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La prévalence à vie du TAG dans les enquêtes populationnelles utilisant les critères diagnostiques du DSM-III (1) et du DSM-III-R (2) se situe entre 4 % et 7 % (3). Dans la population générale, le TAG présente une forte comorbidité avec d’autres troubles de l’axe I. Une étude utilisant les critères du DSM-III, la ECA, a trouvé un taux de comorbidité à vie variant entre 58 % et 65 % (4), alors qu’une étude utilisant les critères diagnostiques du DSM-III-R, la NCS, a établi un taux de comorbidité actuel de 66,3 % et un taux à vie de 90,4 % (5). Dans ces enquêtes populationnelles, les diagnostics concomitants les plus fréquents sont les troubles de l’humeur et le trouble panique avec ou sans agoraphobie. Ces enquêtes montrent aussi que la présence de troubles concomitants du TAG est associée à un niveau plus élevé d’interférence en ce qui concerne le fonctionnement quotidien (6). Les études effectuées dans des populations cliniques utilisant les critères du DSM-III-R indiquent que le TAG est associé à un taux élevé de comorbidité avec d’autres troubles de l’axe I, variant entre 50 % et 90 % selon les critères d’inclusion des études (7–11). Dans les populations cliniques, les troubles concomitants les plus fréquents rapportés sont la phobie simple, la phobie sociale, le trouble panique, la dysthymie et la dépression majeure. Les résultats des enquêtes populationnelles et des études cliniques se ressemblent, confirmant ainsi que le TAG présente une forte comorbidité avec d’autres troubles anxieux et de l’humeur (6,12). Au point de vue théorique, cette forte comorbidité entre les troubles anxieux et les troubles de l’humeur suggère, pour certains auteurs, que ces troubles ne se distinguent pas les uns des autres; ils reflèteraient plutôt des formes différentes d’un mLme trouble fortement influencé par un facteur de vulnérabilité génétique sous-jacent (13). A cet effet, les études effectuées auprès de jumeaux (twin studies) montrent que les facteurs génétiques contribuent entre 30 % et 42 % de la variance dans les symptômes anxieux et dépressifs, ainsi que dans les troubles anxieux et la dépression majeure (13). De façon plus spécifique, la vulnérabilité génétique à développer un TAG ou une dépression majeure serait similaire (c’est-à-dire, mêmes gênes), tandis que différents facteurs environnementaux seraient impliqués dans chacun des troubles. Par contre, les corrélations entre les gênes influençant les phobies (agoraphobie, phobie sociale, phobie spécifique) et la dépression majeure seraient plus modestes (14,15). Andrews propose que le facteur de vulnérabilité commun aux troubles anxieux et de l’humeur gravite autour du construit de trait de personnalité anxieuse (trait-anxiety) ou névrotique (neuroticism). Ce construit serait fortement influencé par des facteurs génétiques et expliquerait le taux élevé de comorbidité entre ces troubles. Des traitements pharmacologiques (16) et psychologiques (17) efficaces existent pour aider les gens souffrant du TAG. Plusieurs essais cliniques ont démontré l’efficacité des benzodiazépines (par exemple, diazépam, alprazolam, lorazépam, clonazépam, clorazépate, bromazépam), de la buspirone, des antidépresseurs (par exemple, venlafaxine, imipramine, trazodone, paroxétine) et de différentes formes de TCC pour des patients présentant un diagnostic de TAG. Une méta-analyse a récemment montré que les interventions pharmacologiques et psychologiques pour le TAG produisent des résultats comparables à court terme (18). Cependant, peu d’études ont évalué spécifiquement l’effet de la comorbidité sur l’efficacité de la pharmacothérapie ou de la psychothérapie. En ce qui concerne la psychothérapie, une étude a évalué l’effet d’une TCC sur les troubles concomitants chez 55 patients présentant un diagnostic de TAG selon le DSM-III-R (7). Les résultats indiquent que le nombre de diagnostics concomitants diminue du pré-test aux rappels, et que cette diminution s’avère plus importante pour les patients qui ont fait les plus grands progrès relativement au TAG. Par contre, ces résultats doivent ètre considérés avec prudence, car les chercheurs ont exclu de leur protocole les patients présentant un diagnostic de trouble panique avec ou sans agoraphobie ou un diagnostic de dépression majeure. De plus, seulement les diagnostics concomitants présents au pré-test ont été réévalués à la fin du traitement et aux rappels. Une autre étude a évalué les facteurs prédisant le succès ou l’échec d’une psychothérapie chez 80 patients satisfaisant aux critères diagnostiques du TAG à l’aide du DSM-III-R (19). Les résultats montrent que l’absence de comorbidité au pré-test prédit en partie le succès thérapeutique, et que la présence de 2 troubles concomitants ou plus au pré-test est un indicateur prédisant la rechute. Par contre, cette étude n’a pas évalué le rôle de troubles spécifiques sur l’efficacité du traitement du TAG et l’effet de la psychothérapie sur les troubles concomitants. La présente étude a pour but de décrire la comorbidité associée au TAG dans une population clinique composée de 90 patients présentant un diagnostic principal de TAG, et d’examiner l’évolution de cette comorbidité pour les patients recevant une TCC pour ce trouble. Afin de pallier les lacunes des études précédentes (7,19), nous avons : 1) inclus les patients présentant un diagnostic de trouble panique ou de dépression majeure; 2) administré une entrevue structurée complète à tous les temps de mesure; 3) évalué l’effet de troubles spécifiques sur l’efficacité du traitement; et 4) utilisé un large échantillon de patients satisfaisant aux critères du TAG, selon le DSM-IV (20). Les principales questions de l’étude sont: 1) Quels sont les types de diagnostics concomitants avec le TAG et leur fréquence dans un échantillon clinique? 2) Est-ce que la présence de troubles concomitants est associée à une diminution de l’efficacité du traitement pour le TAG? 3) Un traitement ciblant le TAG est-il associé à une diminution des troubles concomitants? MéthodeParticipants et procédures La présente étude est une analyse secondaire qui combine les patients ayant participé à l’une des 3 études de traitement du TAG, réalisées au laboratoire de thérapie behaviorale de l’Université Laval, entre 1995 et 2000 (21–23). Les participants ont été évalués à l’aide d’une entrevue diagnostique structurée (24). Par la suite, les patients présentant un diagnostic principal de TAG, c’est- à-dire pour qui le TAG était le trouble le plus grave selon l’évaluation, ont été inclus dans l’une des études de traitement. Ils ont reçu entre 12 et 16 séances de TCC adaptées selon le modèle de traitement du TAG mis au point par notre équipe (25). Un consentement éclairé a été obtenu par écrit pour les patients ayant participé à l’une ou l’autre des trois études, et ces études ont reçu l’autorisation du comité d’éthique de l’Université Laval. L’échantillon total combiné (n = 90) comprend 65 femmes et 25 hommes d’âge moyen de 40,1 ans (ÉT 10,7) et une durée moyenne du TAG de 12,9 ans (ÉT 11,0). Le nombre moyen d’années d’études s’élève à 14,1 (ÉT 3,0). La majorité des patients occupent un emploi (66 %) et ne sont pas mariés (57 %). A l’évaluation initiale, 29 % des patients prennent une médication : 23 patients prennent au moins un anxiolytique, 10 patients prennent au moins un antidépresseur, alors que 7 de ces 33 patients prennent une combinaison de ces 2 types de médicaments. Pour être inclus dans l’étude, les patients devaient accepter de ne pas changer le type ni le dosage de la médication durant les 8 semaines précédant le traitement, et de poursuivre leur médication pendant la durée du traitement sans effectuer de changement. La prise de médication est demeurée stable pendant le traitement pour l’ensemble des patients. Suite au traitement, 31 % des patients prenaient une médication. De plus, la prise de médication au pré-test n’était pas associée à un taux plus élevé de comorbidité ou à une différence (soit une augmentation ou une diminution) de l’efficacité du traitement au post-test. Instruments Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV. L’ADIS-IV (24) prend la forme d’une entrevue structurée afin de diagnostiquer la présence de troubles anxieux selon les critères du DSM-IV. Il faut habituellement entre 1 et 2 heures pour l’administrer, et elle permet de déterminer la présence de troubles de l’axe I et d’en évaluer la gravité. La fidélité interjuge est de bonne à excellente pour la majorité des catégories diagnostiques (26).
Chaque entrevue a été enregistrée et écoutée par un clinicien indépendant
pour évaluer la fidélité des diagnostics. La fidélité interjuge s’est révélée
être de bonne à excellente pour l’ensemble des diagnostics (TAG :
k = 1,0;
trouble dysthymique : k = 0,88; trouble dépressif majeur : k = 0,76; trouble
panique : k = 0,74; phobie spécifique : k = 0,74; Questionnaire sur les inquiétudes de Penn State. Le QIPS (27,28) comprend 16 items qui permettent d’évaluer la tendance du participant à s’inquiéter. Questionnaire sur l’inquiétude et l’anxiété. Le QIA (29) comprend 11 items qui évaluent la présence et l’intensité des symptômes du TAG, tels qu’ils sont définis dans le DSM-IV. Échelle d’auto-enregistrement. L’EAE (Dugas, 1997, communication personnelle) est utilisée pour évaluer le temps passé à s’inquiéter à chaque jour et ce avant, pendant et après le traitement ainsi qu’au rappel de 6 mois. Inventaire d’anxiété de Beck. L’IAB (30,31) présente 21 items portant sur les symptômes somatiques généraux de l’anxiété. Inventaire de dépression de Beck. L’IDB (32,33) comprend 21 items qui couvrent les principaux symptômes dépressifs éprouvés par le participant au cours de la semaine écoulée. RésultatsDescription de la comorbidité au pré-test et efficacité de la TCC Sur les 90 patients qui ont commencé le traitement, 73,3 % présentent un diagnostic concomitant au pré-test. Sur les 66 patients qui ont un diagnostic concomitant, 35 ont un seul diagnostic, 18 en ont 2, 9 en ont 3, 3 en ont 4 et 1 en a 5. Les diagnostics concomitants les plus fréquents sont les suivants : phobie spécifique (45,6 %), phobie sociale (31,1 %), trouble panique avec ou sans agoraphobie (23,3 %) et trouble de l’humeur (21,1 %; trouble dépressif majeur et trouble dysthymique combinés) (voir Tableau 1).
Pour évaluer l’efficacité de la TCC, des ANOVA à mesures répétées ont été effectuées dans chacune des 3 études (22–24). Les résultats démontrent que la TCC produit une diminution statistiquement significative (P < 0,05) sur l’ensemble des mesures utilisées (voir les articles originaux pour une description détaillée des analyses et des résultats). Dans la présente étude, nous avons évalué le changement cliniquement significatif pour l’ensemble des patients de ces 3 études. Pour ce faire, les patients ont été classés par catégories, selon qu’ils avaient atteint ou non un niveau de fonctionnement supérieur à la fin du traitement (HEF), en utilisant le critère C de la formule proposée par Jacobson et Truax (34). Nous avons utilisé les données normatives des patients de notre centre présentant un TAG (n = 121) pour les distributions cliniques et les données normatives obtenues lors de la validation française des instruments pour les distributions non cliniques. Pour atteindre un HEF, les patients ne devaient plus satisfaire aux critères diagnostiques du TAG (ADIS-IV) et devaient obtenir un score-critère à 3 des 4 mesures principales des symptômes anxieux (QIPS, QIA, IAB, EAE). Parmi les 90 patients qui ont commencé le traitement, 6 ont abandonné. Sur les 84 patients qui ont complété le traitement, 51 (61 %) ont atteint un HEF au post-test. Sur les 76 patients présents au rappel de 6 mois, 52 (68 %) ont atteint un HEF. Les caractéristiques des patients ayant abandonné la thérapie (n = 6) ou étant absents au rappel de 6 mois (n = 8) étaient comparables à celles des autres patients. Relation entre la comorbidité et l’efficacité du traitement Premièrement, le type de diagnostic concomitant au pré-test (trouble de l’humeur, trouble panique, phobie sociale et phobie spécifique) n’influence pas le nombre de patients qui atteignent un HEF au post-test. Par contre, la présence d’un type de diagnostic particulier au pré-test, le trouble panique, est associée à une proportion inférieure de patients qui atteignent un HEF au rappel de 6 mois, c2 = 5,71, dl 1; P < 0,02. Spécifiquement, seulement 7 des 16 patients (44 %) qui présentaient un trouble panique au pré-test atteignent un HEF au rappel de 6 mois, comparativement à 45 des 60 patients (75 %) n’ayant pas de trouble panique au pré-test. Il n’y a pas de différence significative pour les diagnostics de phobie sociale, de phobie spécifique et de troubles de l’humeur. Deuxièmement, les patients qui atteignent un HEF (présence) au post-test et au rappel de 6 mois ont été comparés aux patients qui ne l’atteignent pas (absence), d’après le nombre de diagnostics concomitants au pré-test. Les résultats démontrent que les patients qui atteignent un HEF au rappel de 6 mois ont un moins grand nombre de diagnostics concomitants au pré-test (moyenne 1,0, ÉT 1,0) comparativement aux patients qui ne l’atteignent pas (moyenne 1,8, ÉT 1,3), F1,74 = 9,55; P < 0,01. Cette différence n’est pas significative au post-test (voir Figure 1).
Relation entre le traitement du TAG et l’évolution des diagnostics concomitants Une ANOVA à mesures répétées révèle un effet temps significatif du traitement sur le nombre de diagnostics concomitants, F2,146 = 33,84; P < 0,001. Les tests des effets simples démontrent qu’il y a une diminution significative du nombre de diagnostics concomitants entre le pré-test et le post-test, F1,73 = 44,03; P < 0,001. Les patients présentent moins de diagnostics concomitants au post-test (moyenne 0,6, ÉT 0,9) qu’au pré-test (moyenne 1,3, ÉT 1,1). Il n’y a pas de différence significative entre le nombre de diagnostics concomitants au post-test et le nombre de diagnostics concomitants au rappel de 6 mois (moyenne 0,5, ÉT 0,7). Les analyses subséquentes ont été effectuées sur les données des patients (n = 76) qui étaient complètes aux 3 temps de mesure, pour faire en sorte que les différences observées ne soient pas dues à des changements dans la composition des échantillons aux différents temps de mesure. Selon des tests de McNemar, le diagnostic de phobie spécifique ne diminue pas de façon significative entre le pré-test et le post-test, mais diminue de façon significative (P < 0,02) entre le pré-test et le rappel de 6 mois. Au pré-test, 33 patients (43 %) ont un diagnostic de phobie spécifique comparativement à 21 patients (28 %) au rappel de 6 mois. Pour le diagnostic de phobie sociale, il y a une diminution significative entre le pré-test et le post-test et entre le pré-test et le rappel de 6 mois (P < 0,001). Au pré-test, 23 patients (30 %) ont un diagnostic de phobie sociale comparativement à 7 patients (9 %) au post-test et au rappel de 6 mois. Le diagnostic de trouble panique diminue significativement entre le pré-test et le post-test, et entre le pré-test et le rappel de 6 mois (P < 0,02 et 0,001 respectivement). Au pré-test, 16 patients (21 %) ont un diagnostic de trouble panique avec ou sans agoraphobie comparativement à 7 (9 %) au post-test et 5 (6 %) au rappel de 6 mois. Le diagnostic de trouble de l’humeur diminue significativement entre le pré-test et le post-test, et entre le pré-test et le rappel de 6 mois (P < 0,001 et 0,03 respectivement). Au pré-test, 13 patients (17 %) ont un diagnostic de trouble dépressif majeur ou de trouble dysthymique comparativement à aucun (0 %) au post-test et à 4 patients (5 %) au rappel de 6 mois. Pour les 4 catégories diagnostiques précédentes, il n’y a pas de diminution significative dans le nombre de diagnostics entre le post-test et le rappel de 6 mois (voir Figure 2).
Pour faire en sorte que la diminution du nombre de diagnostics concomitants soit attribuable à l’effet du traitement, des ANOVA à mesures répétées ont été effectuées sur les 36 patients de la liste d’attente. Les résultats démontrent qu’ il n’y a pas de diminution significative du nombre de diagnostics concomitants entre l’évaluation initiale et l’évaluation précédant l’introduction du traitement, en moyenne 4 mois plus tard. DiscussionLe taux de comorbidité initial est élevé dans la présente étude. Sur les 90 patients qui ont un diagnostic principal de TAG selon les critères du DSM-IV, 73 % présentent au moins un diagnostic concomitant; les plus fréquents étant la phobie spécifique, la phobie sociale, le trouble panique avec ou sans agoraphobie et les troubles de l’humeur (trouble dépressif majeur et trouble dysthymique combinés). Les résultats relatifs au taux de comorbidité se comparent à ceux rapportés dans les enquêtes populationnelles et les autres études cliniques sur le TAG qui utilisent les critères diagnostiques du DSM-III-R, ces taux variant entre 50 % et 90 %. Dans les études cliniques, la phobie simple et la phobie sociale sont souvent les diagnostics concomitants les plus fréquemment observés (7,11,35–37). Le trouble panique avec ou sans agoraphobie et les troubles de l’humeur, en particulier la dysthymie, sont aussi fréquemment présents dans les études cliniques et les enquêtes populationnelles. Dans la présente étude, la présence d’un trouble panique au pré-test est le seul diagnostic associé à une moins bonne réponse au traitement, au rappel de 6 mois. De plus, les patients qui répondent bien au traitement au rappel de 6 mois ont un nombre de diagnostics concomitants moins élevé au pré-test. Donc, il semble que la comorbidité ne soit pas associée à une diminution de l’efficacité à court terme du traitement pour le TAG, mais plutôt à long terme. Finalement, les résultats démontrent que le nombre de diagnostics concomitants diminue significativement du pré-test au post-test, et que cette diminution se maintient au rappel de 6 mois. Spécifiquement, les diagnostics de phobie sociale, de trouble panique et de trouble de l’humeur diminuent entre le pré-test et le post-test. Donc, il semble qu’une TCC ciblant principalement le TAG soit associée à une diminution de la symptomatologie et des diagnostics concomitants. Ces résultats surprenants ont été observés dans une autre étude de traitement du TAG (7) et des études de traitement du trouble panique (38–40). Sur le plan théorique, plusieurs auteurs ont soulevé différentes hypothèses pour expliquer des résultats similaires (7,35,38). Premièrement, l’effet positif d’un traitement sur les troubles concomitants pourrait être dû à une généralisation des gains thérapeutiques. Spécifiquement, les patients appliqueraient les stratégies apprises pendant le traitement d’un trouble particulier, par exemple le TAG, aux symptômes des autres troubles concomitants. Ceci semble plausible lorsque l’on considère que la plupart des troubles concomitants sont des troubles anxieux ou de l’humeur. En effet, bien que spécifique à chaque trouble, l’ensemble des traitements pour ces troubles inclut une forme d’exposition aux stimuli anxiogènes et une forme de restructuration cognitive. Une deuxième explication réside dans la définition des diagnostics, c’est- à-dire que les critères diagnostiques de certains troubles se retrouvent aussi dans la définition d’autres troubles. Par exemple, certains critères du TAG (perturbation du sommeil, agitation, fatigue, problèmes de concentration) sont aussi des critères utilisés dans la définition d’un trouble dépressif majeur. Forcément, si le traitement du TAG est efficace pour diminuer des symptômes identiques ou similaires à d’autres troubles, il diminuera aussi la fréquence de ces diagnostics. Une autre position est qu’il existerait des mécanismes de vulnérabilité communs aux troubles émotionnels (7). Donc, bien qu’il existe des processus secondaires spécifiques à chacun des troubles, un traitement qui ciblerait ces mécanismes de vulnérabilité affecterait forcément tous les troubles qui partagent ce mécanisme. En s’appuyant sur le fait que le TAG est considéré par certains auteurs comme le trouble d’anxiété de base (41,42) et que l’inquiétude est présente dans l’ensemble des troubles anxieux (43), Borkovec et ses collègues (7) proposent que l’inquiétude serait un mécanisme de vulnérabilité psychologique important pour divers troubles anxieux et de l’humeur. Les résultats d’une étude récente appuient cette hypothèse (44). Brown et ses collègues (44) ont utilisé la technique d’analyse d’équations structurales (LISREL) auprès d’un échantillon de 350 patients présentant un trouble anxieux ou de l’humeur. Les résultats de leur étude suggèrent que le TAG, le trouble panique, le trouble obsessionnel-compulsif, la phobie sociale et la dépression partagent un facteur de vulnérabilité commun (affect négatif). Par contre, ces troubles peuvent être distingués au moyen d’autres variables (affect positif, activation du système nerveux autonome « autonomic arousal »), indiquant qu’ils sont effectivement des troubles distincts. Notons toutefois que le TAG est le trouble qui partage la plus grande part de variance avec les autres troubles, en particulier avec la dépression (r = 0,63). De plus, le TAG corrèle fortement (r = 0,74) avec le trait général « affect négatif » proposé par Clark et Watson (45), qui est vu comme un facteur clé de vulnérabilité psychologique dans le développement des troubles anxieux et de la dépression. L’ensemble des données dans la documentation scientifique indique qu’il existe un facteur de vulnérabilité commun au développement des troubles anxieux et de l’humeur. Ce facteur de vulnérabilité, qui est fortement influencé par des facteurs génétiques, est lié à la présence d’émotions négatives (affect négatif) et à des construits reliés (par exemple, traits de personnalité névrotique). Par contre, ces différents troubles peuvent être distingués de façon fiable au niveau des catégories diagnostiques (26), et ils ne partagent pas tous les mêmes facteurs de vulnérabilité génétiques (14,15) et psychologiques (44), confirmant qu’ils sont en fait des troubles distincts mais partageant plusieurs variables communes. Sur le plan clinique, les implications des résultats de cette étude sont nombreuses. Par exemple, comme le traitement du TAG ne cible pas les symptômes et caractéristiques spécifiques de certains troubles (par exemple, attaques de panique, phobies spécifiques), il est possible que ces symptômes perdurent suite au traitement et agissent comme facteurs de vulnérabilité, ce qui favoriserait le retour des symptômes du TAG pour ces patients. Donc, pour les patients présentant certains troubles concomitants, comme le trouble panique, il pourrait être utile d’élaborer des traitements psychologiques combinés ciblant ces symptômes. Une étude de traitement de patients présentant un TAG concomitant avec un trouble panique et intégrant les protocoles de TCC pour ces 2 troubles suggère que cette approche est efficace (46). Du point de vue pharmacologique, l’utilisation de molécules efficaces pour les différents troubles concomitants pourrait s’avérer utile. Par exemple, étant donné la forte comorbidité entre le TAG et la dépression, l’utilisation d’antidépresseurs (par exemple, venlafaxine, paroxétine) est un traitement de choix (47). De plus, l’ajout d’une benzodiazépine pour les patients présentant un trouble panique concomitant ou des symptômes anxieux plus graves semble aussi indiqué, étant donné l’efficacité comparable des benzodiazépines et des antidépresseurs dans le traitement du TAG (47). La combinaison d’une TCC brève avec une médication appropriée pourrait aussi être utile, étant donné l’efficacité de la TCC pour le TAG sur les symptômes dépressifs et son effet protecteur à long terme, complémentant ainsi l’efficacité à court terme de la médication (18). En résumé, la comorbidité est élevée chez les patients présentant un TAG principal dans une population clinique. La présence de troubles concomitants en général, et d’un trouble panique en particulier, affecte l’efficacité du traitement à plus long terme. De plus, le traitement est associé à une diminution significative du nombre de diagnostics concomitants, à l’exception de la phobie spécifique. Bien que les résultats de la présente étude amènent une contribution significative sur les plans théorique et clinique, certaines limites doivent être considérées. Premièrement, le nombre de patients pourrait Ltre plus élevé, car la fréquence de certains troubles concomitants ne permet pas d’évaluer leur effet sur la TCC pour le TAG (par exemple, TOC, TSPT). Deuxièmement, le rôle de la comorbidité pourrait être évalué à plus long terme et dans différents échantillons cliniques et populationnels pour déterminer si les résultats se maintiennent et se généralisent dans d’autres contextes. Troisièmement, bien que des contrôles rigoureux aient été respectés, nous ne pouvons exclure complètement l’effet de la médication sur les résultats obtenus pour environ un tiers des patients. En conclusion, les recherches futures devraient permettre de départager le rôle des mécanismes psychologiques et génétiques et leur contribution respective à la comorbidité dans les troubles anxieux. Ceci aura vraisemblablement des implications importantes pour la conceptualisation de ces troubles et de leurs traitements. Sources de financementLa présente étude a été réalisée alors que l’auteur principal (MD Provencher) était titulaire d’une bourse doctorale du FRSQ. La rédaction finale de l’article a été rendue possible grâce à une bourse de soutien à la rédaction d’articles scientifiques de la chaire de psychiatrie de l’Université Laval, octroyée à l’auteur principal. Bibliographie1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Third edition. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1980. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Third edition revised. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1987. 3. Kessler RC, Walters EE, Wittchen H-U. Epidemiology. In: Heimberg RG, Turk CL, Mennin DS, editors. Generalized anxiety disorder: Advances in research and practice. New York (NY): Guilford; 2004, p 29–50. 4. Blazer DG, Hughes D, George LK, Swartz M, Boyer R. Generalized anxiety disorder. 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Adresse de correspondance : Dr MD Provencher, Unité de thérapie cognitivo-comportementale, Département de psychiatrie, Hôtel-Dieu de Lévis, 18, rue Saint-Omer, Lévis, Québec, QC G6V 5C2 e-mail: Martin.Provencher@ssss.gouv.qc.ca.
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