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On sait depuis longtemps que la schizophrénie est plus fréquente dans certaines familles. Des études de familles, des études de jumeaux et des études d’adoption ont confirmé l’existence du facteur génétique de la schizophrénie. Plusieurs études de génétique moléculaire ont porté sur l’identification de gènes qui permettraient de repérer les personnes présentant des risques de développer ou de transmettre la schizophrénie, mais leurs résultats restent controversés. Il existe, cependant, des tests qui portent sur des variables physiologiques probablement sous contrôle génétique qui, sans être spécifiques, permettent de distinguer assez bien les populations normales, d’une part, et les patients atteints de schizophrénie et leurs parents du premier degré, d’autre part (1,2). Le test de WCST est un test neuropsychologique qui permet l’évaluation du fonctionnement exécutif chez l’homme, lequel est relié à l’intégrité fonctionnelle du cortex préfrontal (3). Une grande part de la littérature a montré invariablement la diminution des performances au WCST des patients souffrant de schizophrénie (3–6). De mauvaises performances au WCST peuvent également constituer un indicateur de vulnérabilité à la maladie chez les apparentés de premier degré (6–9). Mais d’autres travaux (7,10,11) n’ont pas rapporté de différence significative entre les performances des parents et celles des témoins. Il faut cependant noter que ces études ont souvent été effectuées chez des enfants ou des apparentés de premier degré tout venant, et non pas chez des frères et sÉurs uniquement. Cependant, par rapport aux études chez des enfants à risque, l’approche des frêres et sÉurs adultes offre des avantages complémentaires dans la mesure oj, d’une part, l’adulte pourrait déjB avoir atteint le pic d’âge à risque pour la schizophrénie et d’autre part, le fait d’avoir un parent atteint de schizophrénie pourrait interférer davantage avec le développement cognitif que le fait d’avoir un frêre ou une sÉur souffrant de schizophrénie. En plus, cette approche offre l’avantage de l’âge comparable au groupe des patients (12). Par ailleurs, plusieurs auteurs (4,13) se sont intéressés aux relations entre les déficits cognitifs, la durée de la maladie et l’intensité des symptômes. Ainsi, Jaquet et coll. (4) ont trouvé une corrélation entre la durée de la maladie et 3 composantes du WCST (nombre de catégories complétées, d’erreurs totales et non persévératives); ils ont expliqué cette corrélation par l’aggravation d’un déficit plus généralisé au cours de l’évolution de la maladie, et que l’absence de corrélation avec le nombre d’erreurs persévératives permettait d’avancer l’existence de perturbations frontales à un stade très précoce de la maladie. Ces mêmes auteurs (4) n’ont pas trouvé de corrélation entre les performances au WCST et l’intensité des symptômes négatifs ou positifs. Cependant, dans un travail sur un groupe de patients souffrant de schizophrénie paranoVde contre non paranoVde, Abbruzzese et coll. (13) ont rapporté que les patients atteints de schizophrénie paranoVde avaient des performances au WCST plus perturbées et qu’il n’y avait pas de corrélation avec la durée de la maladie. Le premier objectif de ce travail est de confirmer que les patients souffrant de schizophrénie et leurs frères et sÉurs non malades partagent un mLme déficit des fonctions exécutives, lorsqu’on les compare à des sujets témoins sains. Le deuxième objectif est d’étudier les relations entre les performances aux WCST et la durée et l’intensité des symptômes cliniques ainsi que les différentes dimensions cliniques. MéthodeCette étude a été effectuée au CPU Ibn Rochd, à Casablanca, sur un échantillon de 90 sujets répartis en 3 groupes : un groupe de 30 patients atteints de schizophrénie, un groupe de 30 de leurs frères ou sÉurs biologiques sans antécédents psychiatriques personnels (chaque patient est recruté avec sa sÉur ou son frère germain de père et de mère), et enfin un groupe de 30 témoins non apparentés n’ayant pas d’antécédents psychiatriques personnels ou familiaux de premier degré. Tous les sujets ont donné leur consentement éclairé. Les patients ont été recrutés parmi les malades consultant au CPU pour une maladie schizophrénique et ayant un frère ou une soeur non malade qui acceptait de participer à cette étude. Pour chaque cas, nous avons recruté un patient avec un seul membre de sa fratrie non malade. Le choix du frère ou de la soeur dépend de sa disponibilité et de l’appariement des 3 groupes en fonction de l’âge, du sexe et du niveau d’instruction. Les sujets témoins ont été recrutés parmi les consultants d’un service de soins de santé primaires. L’âge devait être compris entre 18 et 50 ans. Nous avons exclu de ce travail les sujets présentant une pathologie neurologique ou toute pathologie somatique à retentissement neurologique potentiel, les toxicomanies récentes ou actuelles et les traumatismes crâniens récents ayant entraîné une perte de conscience. Le diagnostic de schizophrénie a été établi par un psychiatre compétent en se basant sur les données anamnestiques, les entretiens cliniques classiques et le MINI (14). Les sujets des 2 autres groupes ont également bénéficié d’un entretien psychiatrique structuré MINI pour éliminer un trouble de l’axe I. L’intensité des symptômes et les dimensions cliniques ont été évaluées par la PANSS (15). Le fonctionnement social et professionnel a été évalué par l’EGF (16). La passation de ces 2 échelles d’évaluation clinique, pour tous les malades, a été effectuée par un même psychiatre compétent et familiarisé avec ce type d’instrument. Après vérification de l’acuité visuelle, le WCST (COGITEX WCST, version 4) (17) a été administré à tous les sujets inclus dans cette étude en suivant les instructions décrites par Heaton (18), à l’aide d’un ordinateur PC, un écran en couleur et une manette de type manche à balai. Le WCST commence par la présentation de 3 cartes, soit : un triangle rouge, 2 étoiles vertes, 3 croix jaunes, et 3 ronds bleus. Le sujet dispose alors d’un jeu de 128 cartes présentant diverses combinaisons de couleurs (rouge, vert, jaune ou bleu), de formes (triangle, étoile, croix, rond), et de nombres (1, 2, 3, ou 4). On demande au sujet de placer successivement chacune de ces cartes réponses au-dessous d’une des cartes cibles, les cartes devant être appariées selon l’une des 3 catégories (couleur, forme ou nombre); un commentaire à l’écran indique si les réponses sont correctes ou non. Le principe de classement des cartes change chaque fois que 10 bonnes réponses consécutives sont données. La procédure est répétée jusqu’à ce que 6 catégories aient été complétées avec succPs ou lorsque les 128 cartes ont été utilisées. Une des difficultés de ce test réside dans le fait que les cartes de référence et les cartes-réponses partagent plus d’une catégorie à la fois. Les 7 indices suivants sont relevés pour l’évaluation :
L’analyse statistique des données a été effectuée avec le logiciel SPSS (version 11.5). L’homogénéité des variances entre les 3 groupes a été vérifiée (test de Levene). Les variances sont hétérogènes pour la majorité des variables sauf pour le nombre de mouvements et le nombre d’erreurs non persévératives. Les différences entre ces 3 groupes ont été explorées par des tests non paramétriques comprenant le test de Kruskal–Wallis (test H), suivis de comparaisons groupe à groupe (test de Mann–Whitney). L’analyse des corrélations entre les indices du WCST et les variables sociodémographiques et cliniques a fait appel au test de Spearman. Le niveau de significativité est fixé à 5 %. Les 3 groupes ont été appariés selon l’âge, le sexe et le nombre d’années d’étude (tableau 1). Tous les sujets étaient droitiers. Les scores PANSS des patients souffrant de schizophrénie étaient au total 72,1 (ÉT 11,0), à l’échelle positive de 16,7 (ÉT 5,0) et à l’échelle négative de 19,4 (ÉT 4,1); le score EGF était de 49,9 (ÉT 11,5) (tableau 2). La durée moyenne de la maladie était de 94,7 (ÉT 91,6) mois. Tous les patients recevaient des neuroleptiques classiques à dose moyenne de 436,7 (ÉT 341,8) mg/jour équivalent chlorpromazine.
RésultatsLes patients souffrant de schizophrénie et leurs frères et soeurs présentaient des performances significativement plus faibles au WCST que celles des témoins. Ils faisaient plus d’erreurs persévératives et remplissaient moins de catégories (tableau 3). L’analyse statistique a montré que le groupe des patients présentait un déficit des performances au WCST significativement plus important que les 2 autres groupes, touchant 5 indices sur 7, en particulier le nombre d’erreurs persévératives et le nombre de catégories. Les frPres et sÉurs présentaient également des performances significativement plus faibles que celles des témoins; ainsi ils ont fait d’avantage d’erreurs persévératives (P < 0,001) et ont réalisé un nombre inférieur de catégories (P < 0,01).
Par ailleurs, aucune relation significative n’a été trouvée entre les performances au WCST et l’intensité des symptômes cliniques reflétée par le score total PANSS et les dimensions négative et positive de la PANSS. De même, aucune corrélation n’a été trouvée entre les performances WCST et les autres variables, notamment l’âge, le sexe, le nombre d’années d’étude, la durée de la maladie (tableau 4).
DiscussionDans ce travail, nous avons montré que les patients atteints de schizophrénie ont des performances significativement plus faibles au WCST que le groupe témoin. Cela rejoint ce qui a été rapporté dans la littérature (3–6,12,13,18–20) et est compatible avec l’hypothèse d’un dysfonctionnement frontal. Le déficit d’inhibition, reflété par le nombre d’erreurs persévératives, a été décrit comme une caractéristique cardinale du dysfonctionnement frontal (23). Il a été démontré que des sujets non psychiatriques présentant des lésions frontales ont des performances significativement plus faibles que les sujets ayant des lésions d’autres régions céré-brales (24). Plusieurs études utilisant les techniques d’imagerie fonctionnelle (4,25,26) ont rapporté que les patients atteints de schizophrénie activent faiblement leur DLPFC durant les performances du WCST. Des études (26,27) ont montré que les tests explorant les fonctions exécutives, comme le WCST, activaient chez le sujet sain la région DLPFC. Yang et ses collaborateurs (26), dans une étude utilisant l’imagerie fonctionnelle SPECT, ont trouvé qu’il y avait une corrélation linéaire positive entre le débit sanguin cérébral régional au niveau DLPFC et les performances au WCST. Par ailleurs, nous avons constaté que les frères et sÉurs de patients porteurs d’une schizophrénie ont également une diminution de leurs performances cognitives, et donc ils partagent un certain dysfonctionnement préfrontal. Ils se placent en position intermédiaire entre le groupe patient et le groupe témoin. La majorité des études ont été effectuées chez des parents du premier degré (frères et sÉurs, mais aussi parents et enfants). Ainsi, plusieurs auteurs (6,8,9) ont rapporté des déficits cognitifs chez les parents de premier degré de patients souffrant de schizophrénie dans plusieurs domaines cognitifs, en particulier les fonctions exécutives évaluées par le WCST. Wolf et coll. (28), dans un travail comparant un groupe d’enfants de patients atteints de schizophrénie, un groupe d’enfants à haut risque de trouble de l’humeur et un groupe témoin, ont montré que les performances au WCST des enfants de patients atteints de schizophrénie étaient significativement plus faibles que celles des 2 autres groupes. Trois études (12,19,29) effectuées chez des frères et sÉurs de patients atteints de schizophrénie ont montré qu’ils avaient des déficits cognitifs, en particulier des fonctions exécutives et que leurs performances étaient intermédiaires entre celles des patients et des témoins. Au total, l’ensemble de ces résultats semble indiquer que les frères et sÉurs de sujets atteints de schizophrénie qui ne sont pas eux-mêmes malades présentent des déficits des fonctions exécutives lorsqu’on les compare à un groupe témoin présentant les même caractéristiques sociodémographiques. Ceci suggère par conséquent que les déficits pourraient être sous la dépendance d’une vulnérabilité génétique à la schizophrénie (12,29). Cependant, d’autres auteurs (7,10,11) n’ont pas trouvé de différence significative entre les parents du premier degré et les témoins. Dans 3 autres études (30–32), il n’y avait pas de différence des performances au WCST entre les frères et sÉurs de patients atteints de schizophrénie et les sujets témoins. Pour Scarone et coll. (30), les perturbations au WCST constitueraient d’avantage un marqueur de l’état schizophrénique qu’un véritable marqueur trait ou de vulnérabilité à la schizophrénie. Ces différences pourraient être expliquées par la grande variabilité méthodologique, notamment la taille des groupes étudiés, le choix des parents (parents mixtes, germains, ou enfants de probants avec schizophrénie), et l’impact éventuel des troubles de l’axe II, en particulier, la schizotypie. En ce qui concerne les symptômes schizophréniques, nous n’avons pas trouvé de relation entre les performances au WCST et l’intensité des symptômes évalués par l’échelle PANSS, que ce soit les symptômes positifs, négatifs ou généraux. Plusieurs auteurs (4,13,35) ont rapporté des résultats similaires. Cependant, d’autres travaux (25,32,34) ont montré une relation significative entre les symptômes négatifs et les performances au WCST. Daban et coll. (36) ont rapporté une corrélation entre le syndrome de désorganisation et les déficits des fonctions exécutives. Ils ont trouvé également que le nombre d’erreurs persévératives était significativement lié à la symptomatologie positive. Dans le même sens, Abbruzzese et coll. (13), dans une étude sur 141 patients souffrant de schizophrénie et 59 sujets témoins, ont montré que les patients paranoVdes font d’avantage d’erreurs persévératives que les non paranoVdes. Andreasen et coll. (34) ont rapporté que la dimension positive de la symptomatologie schizophrénique était hétérogPne et ils ont suggéré la subdivision des symptômes positifs en 2 dimensions : désorganisation et distorsion de la réalité. Il a été montré que les symptômes de désorganisation étaient fortement liés aux déficits cognitifs alors que les symptômes de distorsion de la réalité, comme les délires et hallucinations étaient associés à une fonction cognitive relativement intacte (35). Nieuwenstein et coll. (35), dans une méta-analyse, ont trouvé une corrélation entre les performances au WCST et les symptômes négatifs et de désorganisation. Ces différences peuvent expliquées par les grandes diversités méthodologiques, notamment les critPres d’inclusion, la version utilisée du test neuropsychologique et les échelles utilisées. En plus, dans notre étude, le groupe des patients atteints de schizophrénie est trPs homogPne avec un faible écart type, que ce soit pour les symptômes positifs ou négatifs, ce qui rend difficile la détection des corrélations éventuelles entre l’intensité des symptômes ou les différentes dimensions cliniques et les déficits cognitifs. Par ailleurs, dans notre étude, il n’y avait pas de corrélation entre les scores WCST et l’âge, le sexe, le niveau d’instruction et la dose du traitement. Ceci est en accord avec ce qui est rapporté dans la littérature (7,13,32). Enfin, nous avons observé qu’il n’y avait pas de relation entre la durée da la maladie et le déficit cognitif, ce qui confirme ce qui est rapporté dans la littérature (4,37), à savoir que les déficits cognitifs dans la schizophrénie sont non progressifs et paraissent Ltre d’origine plus neurodéveloppementale que neurodégénérative, d’autant plus que plusieurs travaux (38– 40) ont montré que ces déficits cognitifs existaient à un âge précoce, avant mLme l’éclosion de la maladie. Cependant, certains auteurs (37) suggèrent qu’un certain déclin cognitif pourrait exister chez les sujets atteints de schizophrénie et que le trouble pourrait augmenter avec le temps pour certaines fonctions cognitives. Ainsi, 2 études (41,42) de suivi conduites chez des patients âgés souffrant de schizophrénie, en hospitalisation de longue durée, ont montré qu’il y avait un déclin cognitif avec le temps. Ceci pourrait être expliqué par des biais de sélection, en particulier, l’âge des participants en hospitalisation de longue durée. Cette étude a plusieurs limites. Nous pouvons citer en particulier la taille de l’échantillon, le choix d’un seul test cognitif pour évaluer les fonctions exécutives, l’absence de passation d’échelles d’évaluation pour le groupe parents et témoins, notamment les échelles de schizotypie et l’absence d’entretien structuré pour chercher des troubles de personnalité. Nous n’avons utilisé que le test WCST pour explorer la fonction exécutive, dans la mesure oj il s’agit du test le plus utilisé dans la littérature. Au total, ces résultats confirment des études antérieures, et vont dans le sens de l’hypothèse selon laquelle les patients atteints de schizophrénie et leurs frères et sÉurs non malades partagent les mêmes déficits des fonctions exécutives, et ces mêmes déficits cognitifs ne paraissent pas être liés à l’intensité des symptômes cliniques et restent stables dans le temps. Ces résultats suggPrent que les performances au WCST peuvent être considérées comme un marqueur de vulnérabilité à la schizophrénie. Toutefois, des études longitudinales chez des sujets à risque restent nécessaires pour confirmer cela. Bibliographie1. Dalery J, d’Amato T. La schizophrénie, recherches actuelles et perspectives. Paris : Masson; 1995. 2. Lalonde, Aubut, Grunberg, et collaborateurs. Schizophrénies. Dans: Morin G, éditeur. Psychiatrie clinique : une approche bio-psycho-sociale, tome I. Montréal : Presse Universitaire de France; 1999. p.242–85. 3. Lavoie K, Everett J. 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Professeur assistant en psychiatrie, Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc; Professeur assistant en psychiatrie, Département de psychiatrie, Université Hassan II, Casablanca, Maroc. 2. Professeur agrégé en psychiatrie, Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc; Professeur agrégé en psychiatrie Département de psychiatrie, Université Hassan II, Casablanca, Maroc. 3. Psychiatre de santé publique, Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc. 4. Résidente en psychiatrie, Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc. 5. Praticien hospitalier, Centre hospitalier Le Vinatier, Bron, France; Chercheur, INSERM, Bron, France. 6. Professeur des universités praticien hospitalier, Centre hospitalier Le Vinatier, Bron, France; Professeur de psychiatrie, Université Claude Bernard, Lyon, France. 7. Professeur de psychiatrie, Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd, Casablanca Maroc; Professeur de l'enseignement supérieur, Département de psychiatrie, Université Hassan II, Casablanca, Maroc. 8. Professeur de psychiatrie, Centre hospitalier Le Vinatier, Bron, France; Professeur de psychiatrie, Université Claude Bernard, Lyon, France. 9. Professeur de psychiatrie, Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc; Professeur de l'enseignement supérieur, Département de psychiatrie, Université Hassan II, Casablanca, Maroc Address for correspondence: Dr Y El Hamaoui, 30, rue Ishak Almarouni N° 3, Maarif, Casablanca 20100, Maroc e-mail: elhamaoui@caramail.com
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