Article de synthèse

L’insertion au travail de personnes souffrant d’une maladie mentale : analyse des caractéristiques de la personne

Marc Corbière, PhD¹, Céline Mercier, PhD², Alain Lesage, MD³, Kathe Villeneuve, BSc, OT⁴

Une étude prospective menée auprès de personnes souffrant d’une maladie mentale vise à identifier les déterminants significatifs de leur insertion au travail. Des analyses de régression et de comparaison de moyennes ont permis d’examiner les caractéristiques les plus saillantes de la personne pour expliquer son insertion socioprofessionnelle et ce, en considérant plusieurs indicateurs d’insertion au travail. Premièrement, les résultats indiquent que ce sont les variables reliées au travail (p. ex. l’engagement vers le travail) et sociodémographiques (p. ex. l’aide financière reçue) qui permettent de prédire l’exercice d’une activité de travail et l’obtention d’un emploi compétitif. Deuxièmement, 2 variables additionnelles permettent de prédire l’autonomie en emploi, c’est-à-dire le sentiment d’efficacité en matière de recherche d’emploi et de capacité à surmonter les obstacles à l’insertion au travail. Troisièmement, les variables d’ordre cognitif et clinique sont associées au délai pour débuter un emploi. Quatrièmement, le nombre d’heures de travail effectuées par semaine est expliqué par le sentiment d’efficacité à surmonter les problèmes de santé ainsi que d’autres variables motivationnelles et psychosociales. En conclusion, il est important d’identifier clairement les indicateurs d’insertion au travail afin de déterminer quels sont les prédicteurs significatifs.  (Rev can psychiatrie 2005;50:722–733) Cliqueter ici pour les affiliations d'auteur.  cliqueter ici pour l'information sur la subvention et le soutien  Implications cliniques Plus de 50 % des personnes souffrant d’une maladie mentale et inscrites dans un organisme de réinsertion au travail ont obtenu un emploi dans une période de 9 mois.  Les prédicteurs significatifs de l’insertion au travail s’avèrent de nature différente selon les indicateurs ciblés.  Grâce à l’utilisation d’outils de mesure valides, il est possible d’identifier clairement les prédicteurs de l’insertion au travail de personnes souffrant d’une maladie mentale.  Limites La recherche a exploré les caractéristiques individuelles seulement pour expliquer l’insertion socioprofessionnelle de personnes souffrant d’une maladie mentale.  Les composantes des organismes de réinsertion au travail n’ont pas été évaluées.  Le maintien en emploi n’a pas été considéré dans cette étude.  Mots clés: déterminants de l’insertion au travail, maladie mentale, caractéristiques de la personne, indicateurs d’insertion au travail Abstract: Professional integration of individuals with a mental illness: An analysis of individual characteristics

De nombreux auteurs ont souligné les difficultés que les personnes atteintes de troubles mentaux graves pouvaient rencontrer lors de leur insertion au travail (1–8). Ces difficultés se traduisent par un pourcentage élevé de chômage qui peut atteindre 80 % chez cette clientèle (9–11). Malgré l’implantation de programmes de soutien en emploi, reconnus comme étant une pratique fondée sur des données probantes en vue d’aider cette clientèle à obtenir et à maintenir un emploi (12–19; Corbière et Goldner, étude en cours), le pourcentage des résultats d’insertion au travail issus de ces services plafonnent en général à un taux de réussite de l’ordre de 40 % à 60 % (20). Il en résulte que de nombreux auteurs s’interrogent quant aux caractéristiques individuelles qui pourraient intervenir dans le processus d’insertion au travail de personnes souffrant de troubles mentaux graves (21,22). Dans cette dernière veine de recherche, plusieurs catégories de variables étudiées ont été prises en compte pour tenter d’expliquer l’insertion au travail de cette clientèle, mais ont été en général considérées de façon exclusive. 

Les variables sociodémographiques et le diagnostic psychiatrique 

Dans leur revue des études portant sur la relation entre le diagnostic psychiatrique et les résultats d’insertion au travail, Cook et Razzano (23) mentionnent que la plupart des résultats ne sont pas en faveur des personnes atteintes de schizophrénie. Cependant, une méta-analyse (22) réalisée sur 17 études, dont l’objectif était d’évaluer la relation entre les variables sociodémographiques (sexe, âge et race), le diagnostic psychiatrique et les résultats d’insertion en emploi, montre que les effets de taille sont minimes. Des études plus récentes révèlent aussi que les variables comme l’âge, le sexe, l’état civil, l’appartenance à un groupe ethnique particulier, le niveau d’instruction, le diagnostic psychiatrique, l’âge de la première hospitalisation psychiatrique et l’abus de drogues ne permettaient pas de distinguer les personnes qui obtenaient un emploi de celles qui n’en décrochaient pas (24–26). 

Cook et Razzano (23) observent que les résultats empiriques peuvent parfois paraître contradictoires et stipulent qu’une des raisons principales de ces divergences peutêtre due au type de résultats ciblés, lequel est souvent représenté par un seul indicateur d’insertion au travail. Ils suggèrent donc d’en évaluer plusieurs selon la qualité et la quantité de travail fournies. 

Quant à la situation financière de la personne souffrant d’une maladie mentale, divers auteurs préconisent d’étudier les bénéfices indirects reliés aux incapacités ou handicaps, car ces derniers pourraient représenter un frein à l’entrée sur le marché du travail ou encore restreindre le choix d’exercer un travail compétitif à temps plein (27–30). D’ailleurs, Resnick et collaborateurs (28) montrent que l’aide financière publique est un prédicteur négatif de l’employabilité. 

Les variables cliniques et cognitives 

Cook et Razzano (23) mentionnent qu’il est important d’évaluer l’intensité et le type de symptômes associés à un trouble psychiatrique particulier pour prédire les résultats d’insertion au travail. Cependant, Green et collaborateurs (31) précisent que les symptômes positifs et négatifs de la schizophrénie sont considérés dans les études recensées, mais sont peu ou pas corrélés avec le fonctionnement de la personne. D’autres études révèlent que ce ne sont pas tant les symptômes positifs de la schizophrénie, mais plutôt les capacités cognitives des personnes qui sont les principaux déterminants de l’employabilité (32–35). Pour tenter d’éclaircir ces divergences, l’étude de McGurk et Mueser (20) a comparé les scores cognitifs et cliniques de personnes souffrant d’une maladie mentale grave en fonction de leur statut d’emploi. Les auteurs mentionnent que le groupe de personnes recevant un soutien à leur emploi présentait des scores plus faibles lorsque comparé au groupe travaillant de façon autonome, avec des différences significatives tant au niveau de la mémoire de travail qu’ à celui des symptômes positifs (20). 

D’autres auteurs soulignent que ce sont avant tout les capacités cognitives de la personne qui représentent le principal déterminant de l’exercice d’un travail (32–35). En ce sens, Green et collaborateurs (31) précisent, à partir de leur méta-analyse, qu’entre 20 % et 60 % de la variance des résultats de fonctionnement de la personne dans la collectivité peuvent être expliqués par les dimensions cognitives. En ce qui concerne les éléments cognitifs les plus saillants, on note la mémoire exécutive, la fluidité verbale et l’attention– vigilance (31,35). Une étude plus récente, qui va à l’encontre de ces résultats et dans laquelle 150 personnes souffrant de troubles mentaux graves inscrites à des programmes de réinsertion au travail ont été évaluées sur les m êmes capacités cognitives, ne permettait pas de distinguer les personnes qui obtiendraient un emploi compétitif après un an et 2 ans de suivi (24). 

Les variables reliées à la notion de travail 

Luzzo et McWhirter (36) mentionnent que m ême lorsque la personne démontre des intér êts pour un champ professionnel particulier, elle aura vraisemblablement des difficultés à les développer si elle perçoit d’importants obstacles à obtenir un emploi dans ce domaine. D’après différents auteurs, une personne qui a un sentiment d’efficacité élevé pour surmonter des obstacles éventuels présente une plus grande probabilité de s’engager à tenter de les contrecarrer et, par conséquent, les dépasser (36,37). D’ailleurs, Regenold et collaborateurs (21) montrent dans leur étude que les personnes ayant des problèmes de santé mentale qui présentent un niveau élevé de sentiment d’efficacité sont plus enclines à atteindre leurs objectifs professionnels. Comme le précise Bandura (38), l’une des sources du sentiment d’efficacité pour accomplir une tâche spécifique est reliée aux expériences antérieures dans ce m ême domaine. Dans ce sens, certaines études montrent que les antécédents socioprofessionnels expliquent de 20 % à 60 % de la variance de l’obtention d’un emploi ou encore sont significativement corrélés à l’atteinte d’objectifs professionnels (39–41). 

Les variables psychosociales 

Le soutien social reçu par les personnes, pour ce qui est de la fréquence et de la qualité, conduit à un meilleur taux d’embauche (42,43). D’autres auteurs mentionnent que les personnes qui ont moins de facilité à obtenir un emploi sont celles qui concentrent leur attention sur les obstacles externes à leur insertion en emploi, comme les préjugés potentiels envers les personnes atteintes d’une maladie mentale ou encore les attitudes négatives des employeurs (25,44,45).A partir de leurs résultats, Secker et collaborateurs (44) émettent l’hypothèse qu’il serait fort probable que ces m êmes personnes perçoivent peu d’encouragement de leurs proches à les inciter à entrer sur le marché du travail. 

A notre connaissance, aucune étude n’a intégré de façon systématique l’ensemble des différentes caractéristiques de la personne souffrant d’une maladie mentale en vue de comprendre son insertion au travail. Nous proposons donc d’étudier, au sein d’une seule étude, les déterminants individuels de l’insertion au travail comme les variables sociodémographiques, psychosociales, cliniques et cognitives ainsi que celles reliées au domaine du travail et ce, selon différents indicateurs d’insertion au travail. 

Méthode 

Déroulement de l’étude 

La recherche était prospective avec collecte de données au moment de l’inscription des participants à un des 8 organismes de réinsertion au travail ciblés, puis 9 mois après cette inscription. L’administration des questionnaires a été effectuée lors de l’inscription de la personne à l’un de ces organismes. Neuf mois après la première entrevue, les participants de l’étude étaient contactés par téléphone (entrevue de 15 à 20 minutes) pour déterminer leur statut d’emploi. 

Organismes de réinsertion au travail 

Huit organismes de la région de Montréal ont été retenus pour le recrutement des participants à cette étude. Le choix de ces organismes a été fait en fonction des services qu’ils offrent en employabilité pour la clientèle souffrant de maladie mentale, c’est-à-dire préparatoires à l’emploi. 

Participants 

Neuf mois après leur inscription à un programme de réinsertion au travail, 202 personnes, c’est-à-dire 79,5 % de l’échantillon initial (n = 254), ont répondu à l’entrevue téléphonique. L’échantillon ayant répondu aux 2 phases de l’étude était composé d’une proportion presque égale de femmes (55 %) et d’hommes (45 %) dont la moyenne d’âge était de 38 ans (É.T. = 8,68). La grande majorité des participants étaient d’origine canadienne française et blanche, et près des 2 tiers de l’échantillon étaient célibataires (Tableau 1). 

A propos de leur diagnostic psychiatrique, plus des 2 tiers présentaient soit un trouble de l’humeur (38,6 %), soit étaient atteints de schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques (19,8 %) ou encore souffraient de troubles anxieux (10,9 %). En ce qui concerne leurs antécédents de travail, presque 2 tiers (60,8 %) des personnes n’avaient pas travaillé pendant une période inférieure à 2 ans.A propos de leur situation financière, environ un tiers percevait une aide financière, dont 88 % provenait du bien- être social offert au Québec. 

Les questionnaires et tests cognitifs 

La batterie de questionnaires et de tests cognitifs est répartie en 4 catégories : 1) travail (voir Tableau 2,46–48), 2) psychosociale (Tableau 3, 49–52), 3) clinique (Tableau 4, 53) et 4) cognitive (Tableau 5, 54–56). Le nombre d’énoncés, l’échelle de réponse, la moyenne et les écarts types ainsi que les indices de cohérence interne (57) pour chacune des échelles des questionnaires sont indiqués dans les tableaux, lorsque ces critères s’appliquent. Par exemple, la mesure des stratégies de recherche d’emploi comprend 14 stratégies comme «  envoyer votre curriculum vitae à un ou plusieurs employeurs ». Le premier score représente le nombre de stratégies de recherche d’emploi que la personne a utilisées dans les 9 derniers mois. Cette mesure a été tirée d’un projet qui portait sur l’insertion au travail de finissants en ingénierie (58) et a été adaptée aux personnes souffrant d’une maladie mentale.A l’instar de Castra (59), une nouvelle sous-échelle a été construite; il s’agit de l’engagement vers le travail. Cette mesure a été conçue en fonction de l’utilisation de certaines stratégies de recherche d’emploi reconnues comme étant engageantes vers le travail. 

Les analyses statistiques 

Elles consistaient à comparer les résultats des personnes aux questionnaires et aux tests selon plusieurs variables inhérentes à l’insertion socioprofessionnelle. Les indicateurs sont comme suit : 1) l’exercice ou non d’une activité de travail (tous types d’emploi confondus), 2) l’obtention d’un emploi compétitif ou pas d’emploi, 3) le niveau d’indépendance– autonomie au travail (continuum en 9 points, 1 = activité de travail dans un atelier protégé à 9 = emploi strictement indépendant–compétitif), 4) le délai pour débuter un emploi (nombre de jours après l’inscription à un organisme de réinsertion au travail) et 5) le nombre d’heures travaillées par semaine (de 1 à 60 heures). Pour les 2 premières variables dépendantes de type dichotomique, des analyses de régression logistique (méthode : Forward–Wald) ont été conduites. Pour ce qui est des 3 dernières variables dépendantes, des analyses de régression linéaire (méthode : stepwise) ont été réalisées. Pour chacune des analyses de régression, les variables indépendantes étaient regroupées selon 5 grandes catégories : sociodémographique, travail, psychosociale, clinique et cognitive (Tableaux de 1 à 5). Par la suite, les variables de chaque catégorie qui se révélaient significatives étaient retenues et regroupées pour vérifier quelle variable, quelle que soit sa catégorie d’appartenance, était la plus significative. Enfin, puisqu’il est difficile d’interpréter des variables indépendantes discrètes dans des analyses de régression linéaire, des analyses de comparaison de moyennes de type test t et des analyses de variance ont permis de pallier cette difficulté. 

Résultats 

Sur 202 personnes contactées par téléphone, 9 mois après leur inscription à un organisme de réinsertion au travail, 108 (54 %) ont exercé une ou plusieurs activités de travail (79 personnes = 1 emploi à 7 personnes = 3 emplois) contre 84 personnes qui n’ont pu s’insérer sur le marché du travail. Sur ces 108 personnes, environ 70 % ont occupé un emploi de type compétitif–autonome avec ou sans  soutien–accompagnement, alors que 18 % ont exercé un emploi de type transitionnel et 12 % travaillaient dans un atelier protégé ou avaient travaillé occasionnellement. La Figure 1 nous renseigne sur le classement des activités de travail selon un continuum d’autonomie au travail (1 = atelier protégé à 9 = emploi strictement indépendant– compétitif). 

Figure 1 Continuum d'autonomie en emploi

Résultats des régressions logistiques 

Lorsque la personne ne reçoit pas d’aide financière (b = –0,76), que la durée de son absence du marché du travail est plus courte (b = –0,26) et que son engagement vers le travail est plus soutenu (b =0,66), elle augmente alors ses chances d’exercer une activité de travail (Tableau 6). 

En ce qui concerne «  l’obtention d’un emploi strictement indépendant/compétitif », les résultats montrent, d’une part, que ce sont les m êmes prédicteurs qui ressortent, comme l’aide financière, la durée d’absence du marché du travail et l’engagement vers le travail, lesquels présentent respectivement des coefficients b de –1,18, –0,43 et 0,89. D’autre part, une variable additionnelle reliée au travail émerge significativement dans le modèle de prédiction, c’est-à-dire l’intention d’obtenir un emploi sur le marché régulier du travail avec un coefficient b de 0,30 (Tableau 6). 

Lorsque les prédicteurs significatifs sont regroupés , il est possible de noter, d’une part, que l’engagement vers le travail est la seule variable qui permet de prédire l’exercice d’un emploi (variance égale à 18 %). D’autre part, l’engagement vers le travail, la durée d’absence du marché du travail ainsi que l’aide financière reçue augmentent de façon significative la variance de l’obtention d’un emploi compétitif (variance cumulée égale à 35 %). 

Résultats des régressions linéaires et des tests de comparaison de moyennes 

Les variables significatives qui ressortent pour expliquer la variance de l’autonomie en emploi sont : une durée d’absence du marché du travail moins élevée (b = –0,25), des niveaux de sentiment d’efficacité plus élevés dans la recherche d’emploi (b = 0,22) et pour faire face aux obstacles reliés au manque de compétence et de confiance en soi (b = 0,23) ainsi qu’un engagement vers le travail plus soutenu (b = 0,20) (Tableau 7).