Book Review
Épilepsie
Syndromes épileptiques et troubles psychotiques. Bertrand de Toffol. Paris: Éditions John Libbey Eurotext; 2001. US$80.72.
Evaluation*: très bon
Revue par : Deborah N Black, MD
Burlington, Vermont
Le problème central qu’aborde le livre Syndromes épileptiques et troubles psychotiques, de Bertrand de Toffol, professeur de neurologie au CHU Bretonneau à Tours, tient dans la question suivante : Comment une perturbation fonctionnelle et répétée de l’activité cérébrale, d’une durée finie, peut-elle générer la psychose?
Ceux qui ont peu de temps à consacrer à ce petit livre dense de 178 pages seraient bien servis de lire la dernière partie, consacrée à la physiopathologie. On y trouve une analyse approfondie des hypothèses neurophysiologiques, une revue de la structure et de la fonction du système limbique, des altérations génétiques et synaptiques en conséquence d’une crise ou d’une série de crises, une revue critique du concept de « l’embrasement » (kindling) dans la genèse des psychoses, des données pharmacologiques et neurochimiques, y compris le rôle non négligeable des anticonvulsivants, et une considération du rôle de la dysgénésie corticale dans l’épilepsie et dans la schizophrénie. Quoique l’orientation neurobiologique de l’auteur soit explicite, les hypothèses psychodynamiques des états psychotiques sont dûment exposées. En raison de l’analyse de différentes hypothèses — fonctionnelles, pharmacologiques, structurales et psychogénétiques — nous nous attendons à une synthèse, un mot final, regroupant ces contributions diverses. Le professeur de Toffol résiste à ce piège : « Il nous semble impossible, en l’état actuel des connaissances, de regrouper les faits hétérogènes à partir de méthodes d’études très variées, qui éclairent chacune un aspect très partiel des problèmes. » Tout au plus, de Toffol se permet la réflexion « que l’existence d’une dysfonction amygdalienne unilatérale sévère évoluant au sein d’un cerveau porteur de lésions bi-hémisphériques représente une situation particulièrement à risque de psychose ».
Ceux qui ont plus de temps à consacrer à ce livre seraient bien servis d’absorber la première partie, Aspects historiques et méthodologiques. Nous apprenons qu’à l’époque des aliénistes en France, au milieu du 19e siècle, « l’épilepsie est une maladie mentale grave, évoluant systématiquement vers le délire puis la démence ». Vers la fin du 19e siècle, le concept de « l’épilepsie larvée » regroupait « certains phénomènes mentaux stéréotypés de survenue brutale et de durée brève, non accompagnés de phénomènes convulsifs ». Ce concept va trouver des correspondances modernes dans les « bouffées délirantes » des psychiatres français, les psychoses atypiques brèves, les états oniriques post-critiques, et le delirium d’origine métabolique ou médicamenteuse. Certains vont continuer, à tort, d’interpréter ces phénomènes comportementaux paroxystiques dans le cadre de l’épilepsie. Nous verrons que la classification des troubles mentaux aigus posait les mêmes difficultés aux neuropsychiatres du 19e siècle qu’à ceux d’aujourd’hui. La survenue de l’EEG en 1929 et plus tard, du CT cérébral, du SPECT et de la résonance magnétique sert à systématiser la classification des épilepsies, mais crée de nouvelles interrogations quant à la nature des psychoses chez les épileptiques.
L’exploration approfondie de la symptomatologie et la classification des psychoses critiques, péri-critiques, post-critiques et inter-critiques constituent la majeure partie de ce livre. En plus de la relation temporale entre la psychose et les crises, l’auteur propose une classification des psychoses épileptiques qui prend en considération : la durée de l’épisode psychotique, les données électro-encéphalographiques, le diagnostic syndromique de l’épilepsie, et la sémiologie psychiatrique selon le DSM-IV. Ce qui ressort de cette compilation détaillée de la littérature sur l’épilepsie et les psychoses schizophréniformes inter-critiques chroniques est la conclusion que l’épilepsie n’est pas la cause de la psychose; les deux phénomènes reflètent une atteinte cérébrale souvent multifocale caractérisée par une activité limbique anormale. De cette perspective, l’épilepsie et la psychose sont deux pôles d’un substratum neuropathologique et neurophysiologique commun.
La question vexante de la « normalisation forcée », l’antagonisme apparent entre l’épilepsie et la psychose, se glisse dans toutes les parties du livre, à compter des premières observations des années 1930. De Toffol note l’ambiguïté de la traduction du terme allemand, forcierte Normalisierung, à sens descriptif, par normalisation forcée en français, qui implique une force active. De Toffol préfère le terme psychose alternante pour décrire l’alternance entre épilepsie et psychose sans impliquer un lien causal. Ce phénomène est rare; beaucoup plus fréquentes sont les psychoses qui surviennent après une salve de crises focales ou généralisées. Le concept est d’autant plus problématique que la disparition des anomalies épileptiques sur l’EEG de surface ne signifie pas une absence de décharges aux régions profondes; cependant, aucune étude effectuée avec des électrodes en profondeur n’a démontré de façon convaincante la présence de décharges épileptiques pendant un épisode psychotique. Ce paradoxe est abordé à nouveau dans la dernière partie du livre, dans la discussion « d’hyperinhibition », mécanisme physiologique qui tend à supprimer les décharges paroxystiques. Un déséquilibre entre la glutamate (excitatrice) et la GABA (inhibitrice) au système limbique, qui favorise l’inhibition, peut entraîner des perturbations dopaminergiques limbiques et préfrontales secondaires, départagées tant par les psychoses épileptiques que par la schizophrénie.
Ce livre offre des aspects positifs, comme des vignettes cliniques tirées des observations cliniques de l’auteur à la fin des chapitres sur la sémiologie des psychoses péri-, post- et inter-critiques, l’excellente revue de l’anatomie et de la physiologie du système limbique à la dernière partie du livre, et la considération du kindling en relation à la psychose. J’ai particulièrement apprécié le précis historique à la première partie du livre. Les psychoses péri-, post- et inter-critiques ne sont pas encore reconnues comme des entités spécifiques par le DSM-IV. L’auteur tente de redresser ce problème en incluant quelques codes pertinents, par exemple, psychose brève (298.8), delirium (293.0), schizophrénie paranoïde (295.30), ou psychose non spécifiée (298.9). Malheureusement, ces codes ne reflètent pas l’origine épileptique du problème. Je me doute qu’un neurologue, face aux mêmes situations cliniques, aurait plus tendance à utiliser un code épileptique primaire (345.0 à 345.9).
Une autre qualité du livre consiste en des « perles » extraites de la vaste expérience de l’auteur :
Même si l’EEG de surface implique le lobe temporal, le foyer épileptique d’origine peut être extra-temporal, parfois à distance.
Les états de mal frontaux, marqués par les troubles de l’humeur et du comportement allant de l’hypomanie jusqu’à la stupeur, des automatismes gestuels, et de la persévération, peuvent être confondus avec un syndrome psychiatrique primaire.
Les psychoses post-critiques surviennent souvent sur un terrain de personnalité prémorbide anormale, un ictus caractérisé par la peur, des anomalies bilatérales à l’EEG, et la présence d’une lésion structurale du lobe temporal.
Les benzodiazépines sont généralement inefficaces dans les états de mal frontaux; de façon similaire, les neuroleptiques sont presque toujours inefficaces dans les psychoses inter-critiques chroniques; les antidépresseurs sont le traitement de choix.
Le diagnostic de psychose épileptique ne doit pas être retenu sans avoir considéré le rôle possible du traitement anticonvulsivant.
Mes principales critiques de ce livre consistent en l’utilisation des noms commerciaux (non génériques) des anti- convulsivants qui sont sans correspon- dance au marché nord-américain. La longueur de certaines phrases (j’ai compté jusqu’à 73 mots) rend la syntaxe difficile à suivre. Le langage est parfois obscur
Nous pensons que la compréhension des psychoses aiguës présuppose la définition des réseaux neuronaux qui supportent, s’ils existent en tant qu’entités isolables, la double notion de subjectivité et de réalité à travers leurs modalités d’association dialectique.
En conclusion, ce livre réussit à rassembler une vaste quantité de matière qui est soumise à une analyse méticuleuse, critique et exhaustive. Le clinicien qui cherche des réponses catégoriques à ses questions ne les trouvera pas ici. Néanmoins, le coût du livre, 80,72 $, est bien raisonnable pour tout psychiatre et neurologue qui soigne les patients épileptiques. Une version anglaise serait une véritable contribution à la littérature anglophone sur la neuropsychiatrique de l’épilepsie.
*Reviewer
Rating Scale/ Échelle d’évaluation du réviseur
Excellent / Excellent
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Good / Bon
Fair / Passable
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