Letters to the Editor
Stéatose hépatique non alcoolique secondaire à la clozapine
L’introduction de la clozapine dans l’arsenal thérapeutique, au début des années 1980, pour traiter les troubles psychotiques réfractaires s’est révélée hautement bénéfique. Son utilisation a toutefois été limitée par crainte d’un risque d’agranulocytose. Une autre source d’hésitation quant à son instauration réside dans la possibilité d’hépatotoxicité. En 2001, Gaertner et coll (1) ont comparé la clozapine, la pérazine, la perphénazine et l’halopéridol en ce qui a trait à l’incidence d’augmentation des enzymes hépatiques induite par un anti- psychotique. Les auteurs concluaient que, généralement, l’élévation enzymatique semblait représenter un phénomène commun et souvent transitoire. Le cas décrit ci-après nous incite cependant à considérer cette affirmation avec prudence.
Cas
Suivie depuis 1990 pour un trouble schizo-affectif de type bipolaire, Mme K, 46 ans, souffre d’angoisse envahissante avec pensées catastrophiques, hallucinations auditives, illusions visuelles et idées suicidaires malgré plusieurs approches pharmacothérapeutiques. Un essai à la clozapine jusqu’à concurrence de 200 mg par jour s’est avéré le seul traitement efficace. On a ainsi noté la disparition des symptômes psychotiques, une nette amélioration des habiletés sociales et un soulagement des velléités suicidaires. Elle recevait de façon concomitante citalopram, à raison de 20 mg par jour. Après deux ans, il y a malheureusement eu un gain pondéral significatif (35 kg; IMC = 34) et une constipation sévère réfractaire. Un suivi métabolique périodique a d’ailleurs démontré une élévation des enzymes hépatiques : AST à 55 et ALT à 100, soit le double de leurs valeurs normales (10 à 40 U/L). Les sérologies virales pour les hépatites, le HIV et le CMV se révèlent négatives. Une échographie abdominale objective une stéatose hépatique diffuse très importante sans autre anomalie des voies biliaires. Une évaluation en gastroentérologie conclut à une stéatose sévère secondaire à la prise de poids rapide et à une légère cytolyse concomitante. Le sevrage de la clozapine est décidé en raison de l’inconfort marqué de la patiente. Malgré la reprise d’un antipsychotique atypique, il y a eu retour des symptômes psychotiques et des idées suicidaires. Compte tenu de l’état clinique précaire et après plus de 5 mois de normalisation des enzymes hépatiques, la décision fut prise de reprendre la clozapine, actuellement à 1 dose de 200 mg par jour depuis 6 mois sans récurrence d’anomalie hépatique, comme en témoignent les résultats de l’échographie abdominale de contrôle.
Dans leur étude, Gaertner et coll avaient décelé une élévation des ALT plus de 2 fois supérieurs à la normale dans 15 % des cas sous clozapine, 7,6 % sous pérazine, 4 % sous perphénazine et 2,4 % sous halopéridol. L’absence de prise d’alcool, de drogues ou d’affection virale élimine par contre une toxicité hépatique synergique, mais le citalopram pourrait y avoir contribué. La stéatose survenue ici est d’autant plus inquiétante que le foie est l’organe respon- sable du métabolisme de plusieurs médicaments. Le cas cité semble suggérer la réversibilité de la cytolyse hépatique, et souligne l’importance d’un suivi étroit non seulement hématologique, mais aussi hépatique. Il sera intéressant à ce propos de comparer l’incidence d’une récidive d’hépatotoxicité et de stéatose, suite à la réintroduction de la clozapine, avec les résultats obtenus par Eggert et coll (2).
Bibliographie
1. Gaertner I, Altendorf K, Batra A, Gaertner HJ.
« Relevance of liver enzyme elevations with four different neuroleptics: a retrospective review of 7,263 treatment courses ». J Clin Psychopharmacol 2001;21:215–22.
2. Eggert AE, Crismon ML, Dorson PG, Taylor RL.
« Clozapine rechallenge after marked liver enzyme elevation ». J Clin Psychopharmacol 1994;14: 425–6.
Caroline Bell, MD
Marc Delisle, MD, FRCPC
Quebec, Canada
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