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La réadaptation psychiatrique est aussi essentielle que la pharmacothérapie pour les personnes souffrant de troubles mentaux graves. Elle représente cependant une réalité moins bien délimitée par rapport au traitement des maladies mentales (1) et elle se compose d’un ensemble d’interventions complexes. Dans cet article, nous voulons faire le point sur les différentes politiques, expériences et techniques qui l’ont fait progresser. Quoique la réadaptation psychiatrique soit fortement inspirée du cadre théorique anglo-saxon, nous nous demanderons s’il existe des différences de modèles ou de pratiques en milieu francophone. Nous analyserons aussi l’implication des professionnels, notamment des psychiatres dans ce champ de réadaptation. Les exemples que nous présenterons ne reflètent pas l’ensemble des activités de réadaptation, ils visent seulement à illustrer notre propos et à alimenter notre réflexion. Nous rappellerons d’abord les définitions, principes et politiques servant de cadre de référence à la réadaptation psychiatrique. Nous évaluerons le rôle des professionnels et des services de réadaptation disponibles, et nous présenterons ensuite des interventions ou techniques marquantes ou innovatrices présentement élaborées ou en vigueur. Nous mentionnerons des interventions comme la gestion de cas, l’entraînement aux habiletés sociales et les interventions familiales ou des interventions plus nouvelles, comme la thérapie cognitive des psychoses ou le retour au travail compétitif. Enfin, nous discuterons les écueils, défis et perspectives auxquels la réadaptation psychiatrique aura à faire face dans l’avenir. Réadaptation psychiatrique, définitionsBachrach (1) décrit la réadaptation psychiatrique comme étant une approche thérapeutique. Cette approche encourage une personne souffrant de maladie mentale à développer toutes ses capacités grâce à un apprentissage (learning) et à un environnement de soutien. Dans un article clé du Schizophrenia Bulletin, Anthony et Liberman (2) expliquent que les cliniciens reconnaissent bien les besoins des patients, mais qu’ils ont plus de difficultés à définir ce qu’est la réadaptation. Selon ces auteurs, la réadaptation devrait améliorer à long terme les capacités nécessaires pour s’adapter, apprendre, travailler, socialiser et vivre de la façon la plus normale possible. Enfin, Sartorius (3) prend en compte l’avis des bénéficiaires et souligne que la réadaptation doit restaurer ou créer une qualité de vie acceptable pour les personnes souffrant de troubles mentaux malgré les invalidités consécutives. La réadaptation psychiatrique constitue donc un ensemble d’interventions thérapeutiques favorisant le potentiel de la personne tout en lui redonnant le pouvoir d’améliorer sa vie. Le champ de la réadaptation psychiatrique est assez récent, il fait suite à la vague anglo- saxonne de désinstitutionnalisation qui s’est déroulée au pas de charge durant les années 70, ce mouvement étant cependant plus atténué en milieu francophone. Il s’est implanté à partir des hôpitaux psychiatriques, puis du mouvement des ressources communautaires et alternatives de santé mentale, soutenu par les politiques gouvernementales (4). Ce champ s’inscrit bien dans la politique française de secteur, ouverture administrative et thérapeutique à des services psychiatriques publics dans la communauté. La réadaptation psychiatrique émerge comme un champ théorique cohérent et interdisciplinaire permettant de créer des programmes d’intervention crédibles (5). De nombreuses expériences ont été menées en milieu francophone par des équipes enthousiastes, à l’aide du cadre cognitivo-comportemental. Politique de santé mentale et réadaptation, l’exemple du QuébecDepuis que « les fous ont crié au secours » (6), divers rapports et commissions ont favorisé le mouvement de retour dans la communauté des patients hospitalisés en soulignant la nécessité de les aider à s’intégrer. En 1989, une politique de santé mentale s’engage à améliorer le sort des personnes souffrant de maladies mentales (7). Cette politique est centrée sur la primauté de la personne jugée partenaire valable, et ce partenariat s’élargit à la famille et à la communauté. Elle prône l’accessibilité rapide à des ressources diversifiées intégrées à la communauté et mise sur le potentiel de la personne dans son milieu, condition essentielle à son intégration sociale. Elle privilégie la réadaptation qui, selon cette politique, doit être reliée aux autres services de traitement ou d’hospitalisation. Voulant réaliser ce projet, le gouvernement québécois a élaboré ensuite un plan de transformation des services (8), proposant qu’à la fin de 2002, 60 % des dépenses de santé mentale soient affectées à des services dans la communauté. Ce plan réaffirme la priorité des services aux personnes souffrant de troubles mentaux sévPres en soulignant le manque d’intégration de celles-ci. Remarquons en passant que le rôle et la place des psychiatres ne sont pas définis dans ce plan. Les psychiatres seraient-ils écartés de ces problématiques de transformation de services ou s’agit-il d’une séparation voulue entre psychiatrie et réadaptation? Pratiques actuelles de réadaptation, la politique en actionPourtant, certains psychiatres, trop peu vraisemblablement, s’engagent sur le terrain; rappelons l’expérience du Centre hospitalier de Sainte-Thérèse (CHST) à Shawinigan, résumée dans un article au titre percutant : « La réhabilitation de l’hôpital psychiatrique, une question d’audace et de synergie » (9). Un directeur, voulant appliquer cette politique de santé mentale, a proposé une démarche complète de restructuration de cet hôpital : « tout devait être repensé pour favoriser une véritable intégration des personnes atteintes de troubles graves et persistants dans leur milieu naturel, prévenir les hospitalisations et éviter la transinstitutionnalisation ». Les médecins ont été associés à toutes les étapes de la restructuration, et des sessions intenses de formation et de sensibilisation du personnel ont eu lieu. Cette expérience a abouti mais ses protagonistes ont rencontré, au passage, une résistance des organismes communautaires sous le slogan : « l’hôpital psychiatrique établit son asile en ville ». Pour faciliter l’accès direct aux services, la Régie régionale, organisme coordonnateur des services, proposait de démanteler les ressources hospitalières pour constituer des équipes de base en santé mentale dans les CLSC (Centres locaux de services communautaires), à qui elle confiait le mandat d’assurer la réadaptation psychosociale. Opposé à cette vision, le personnel du CHST a affirmé que l’hôpital a aussi une mission de réadaptation et qu’il peut être assez solide « pour assurer la pérennité de l’expertise et mener la mission à bon port ». Cette expérience de réadaptation ne s’est donc pas faite sans lutte, mais la mobilisation et l’action des agents ont fait la différence. Désinstitutionnalisation et besoins de réadaptationLe fait de diminuer ou de transformer des lits hospitaliers appelle à des services spécifiques et à un accompagnement. Plusieurs équipes au Québec comme en Europe ont préféré opérer une désinstitutionnalisation douce en prenant en compte les besoins des patients. Et ceux qui se sont retrouvés dans la communauté ont eu plus d’autonomie et une meilleure qualité de vie, même 10 ans après leur sortie (10). Après avoir déterminé les besoins, des interventions de réadaptation ont eu lieu et selon l’étude de Lesage et coll.(10), au moins 25 % des patients encore hospitalisés à long terme nécessiteraient, en milieu hautement supervisé, un traitement et une réadaptation plus intensive que celle actuellement offerte. Un autre exemple intéressant de service de transition vers la communauté est celui du foyer de la Borde, à Lausanne, un foyer d’hébergement de 25 lits. A l’ouverture c’est une structure de soins palliatifs pour les patients qui ont raté le virage ambulatoire! Cette structure médico-sociale héberge les personnes qui ne parviennent pas à quitter le milieu institutionnel. L’équipe est composée d’infirmières et d’animateurs formés aux méthodes d’entraînement aux habiletés sociales (11) et aux thérapies cognitivo-comportementales. Cet effort de formation a été particulièrement payant car, après 3 ans, 70 % des résidants ont trouvé un logement indépendant et cette ressource s’est redéfinie comme une structure intermédiaire visant la réadaptation. Progressivement victime de son succès, l’équipe a assuré le suivi des patients à domicile pour favoriser le maintien et la généralisation des acquis et éviter des retours à l’hôpital. Ces soins sont prodigués selon le modèle des visites à domicile et comportent un entraînement in vivo des compétences pour faire face aux stress du quotidien. L’équipe utilise des méthodes de prévention des rechutes effectuée de façon très précoce, par exemple dès l’apparition de signes de négligence dans l’appartement des patients ou de modification de leurs habitudes de vie. Le succès de ce programme est confirmé par de nouvelles références des médecins non hospitaliers qui utilisent ce nouveau service sans séjour préalable au foyer. Cette expérience évoque aussi celle de centres connus sous le nom de « psychiatrie en ville » à Québec (12).
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