Message annuel du président
Le psychiatre et la pratique clinique de la psychiatrie dans un environnement incertain : penser à l’avenir
Chers, Chères collègues,
Madame, Monsieur,
Je tiens à rendre hommage ici aux psychiatres en exercice et aux futurs psychiatres qui sont le sel de la terre de la psychiatrie canadienne.
L’Association des psychiatres du Canada (APC) invite également les psychiatres à s’accorder un temps d’arrêt pour réfléchir sur leur rôle en cette période où la psychiatrie évolue sur les plans conceptuel, organisationnel et philosophique — rien de moins qu’une révolution provoquée par les percées technologiques. Une période révolutionnaire, par nature, suscite de l’incertitude. Outre le fait que notre système de santé subit des compressions financières et est scruté à la loupe (par une ribambelle de commissions et de comités), la contradiction apparente entre l’apparition de nouveaux instruments diagnostics et thérapeutiques et l’insuffisance des ressources appropriées pour les utiliser contribue à accroître l’incertitude.
En fait, le paradoxe de la psychiatrie moderne tient à la discordance considérable entre la réalité de la pratique clinique et les avancées impressionnantes de la recherche en psychiatrie.
Définition du psychiatre
Qui sommes-nous ?
Du point de vue étymologique, le mot « psychiatre » vient du grec psukhê ou psyché (l’âme) et iatros (médecin) : le médecin de l’âme.
Selon Le Petit Larousse, le psychiatre est le médecin spécialiste de la psychiatrie. Le dictionnaire Merriam-Webster’s Collegiate précise que la psychiatrie est « la branche de la médecine qui couvre les troubles mentaux, émotifs ou comportementaux ».
Le document de travail de l’APC sur les services essentiels en psychiatrie indique que les psychiatres sont des médecins qui « améliorent la qualité de vie de la personne aux prises avec un trouble psychiatrique en offrant une évaluation, un traitement et une réadaptation psychiatriques afin de prévenir, d’atténuer ou d’éliminer les symptômes et l’incapacité subséquente de la maladie ou du trouble mental » (1). Le Collège royal des psychiatres constate que « les psychiatres sont qualifiés et particulièrement compétents en ce qui a trait à l’intégration de la médecine, de la psychiatrie, des neurosciences et des sciences psychosociales » (2).
Dans Human Resource Planning for Psychiatry in Canada: A Background Paper, G. Hnatko, principal auteur, affirme :
The psychiatrist is trained as a clinician. Psychiatrists are primary, secondary and tertiary care physicians who consult on many levels, to many individuals and on a variety of treatment locations. They provide their services across the age range. Within the scope of practice are numerous subspecialty groups defined by separate and distinct knowledge and skill sets (3).
Le document de référence poursuit ainsi :
Although granted privileges to practice by regional authorities, it is
within the clinical role that the psychiatrist by reason of his(her) training
and qualifications undertakes full responsibility for the clinical care
of his(her) patients, without supervision in clinical matters by any other
person.
Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a précisé ce que le médecin spécialiste doit être désormais, comme il est indiqué dans le projet ProMEDS 2000 (4). S’agissant du psychiatre, ces compétences peuvent être reformulées comme suit : tout en mettant son expertise médicale à contribution pour prévenir, diagnostiquer et traiter les troubles mentaux, le psychiatre doit être un professionnel humaniste, un communicateur, un intervenant autonome apte à s’intégrer à une équipe soignante, un gestionnaire appelé à prendre des décisions, un apprenant-enseignant et un ardent défenseur de la cause de la maladie mentale.
Le psychiatre en tant qu’expert médical en psychiatrie
Qu’est-ce que les psychiatres étudient ?
Proposons à titre de réponse simple que : « le psychiatre se penche sur les troubles de la pensée, de l’humeur ou du comportement de l’être humain plutôt que sur sa peau, ses os et ses viscères » (5).
Le psychiatre étudie l’esprit. Selon les faits scientifiques démontrés à ce jour, l’esprit loge dans le cerveau.
D’autre part, on peut répondre à cette question d’une façon plus globale, comme le résument Paul McHugh et Philipp Slavney :
Psychiatrists study the mind—a distinct system of capacities and functions expressed in human consciousness as thoughts, moods and decisions. Just like other doctors, psychiatrists study this life system for evidence of disorders that can be treated or prevented. The components of the mind can be individually disordered (as with memory loss), the functional interrelationships of the components can be troubled (as unmet hopes can generate distress and fear), or the mind’s customary goal-achieving capacities may be thwarted (as habitual decisions go awry). By systematic assessment of the life story and mental state of the person psychiatrists discern disorders and launch efforts to treat them (5).
Pour maîtriser la discipline de la psychiatrie :
Psychiatrists have two tasks to accomplish. On the one hand, they must become familiar with the features of mental disorders and their treatments and on the other hand and simultaneously, they must grasp the implications embedded in the several methods of explaining mental disorders that, when unacknowledged and unordered, give psychiatry a denominationalist and factionalist disarray inimical to progress (5).
Des modèles de la discipline fondés sur des points de vue idéologiques viennent périodiquement dominer le paysage psychiatrique. Le factionalisme en psychiatrie a divisé les psychiatres praticiens en divers partis ou camps selon leurs convictions. Comme Paul McHugh le souligne, « la psychiatrie est la seule discipline dans laquelle un praticien, à qui l’on vient de présenter un collègue, lui demande ‘Quelle est votre philosophie ou votre orientation ?’ » (6).
Goldbloom et Garfinkel ont déjà fait remarquer que « le rapprochement entre les écoles de pensée conceptuelle et thérapeutique biologique d’un côté et psychodynamique de l’autre est récent et superficiel, les praticiens partagent le vocabulaire et les techniques scientifiques pour s’appuyer mutuellement en public tout en faisant preuve de scepticisme en privé »(7).
Comment le cerveau produit-il l’esprit ?
En bref, nous ne savons pas comment le cerveau génère l’esprit.
La psychiatrie est encore une discipline médicale riche en troubles et anomalies mais pauvre en explications :
Surtout en raison de la nature intrinsèque du domaine, le psychiatre ne connaît pas grand-chose réellement de la façon dont les troubles qu’il peut diagnostiquer découlent des éléments fondamentaux de la vie — physiques ou psychologiques. Malgré les énormes progrès des neurosciences, ces dernières ne peuvent toujours pas expliquer de quelle façon la conscience jaillit du tissu cérébral. Comment les structures cérébrales produisent-elles le moi, le je, et quel est le rapport entre le cerveau et ces entités ? Jusqu’à maintenant, aucun scientifique n’a pu relier cette perception du je et le contrôle qu’il exerce à ce que nous connaissons de la structure et du fonctionnement du cerveau. Une lacune disjointe sectionne la voie de l’explication entre l’état physique et l’état psychologique (5).
En ce moment, la discontinuité entre le cerveau et l’esprit doit être contournée en pratique clinique courante.
Pour mieux comprendre certains troubles mentaux, le psychiatre s’en remet certes aux progrès neuroscientifiques. Toutefois, l’intégration de cette information constitue un moyen de circonvenir la discontinuité entre le cerveau et l’esprit, pas de l’éliminer. Le psychiatre doit disposer de plusieurs types d’explications.
En fait, la question fondamentale dans l’exercice de la psychiatrie est la suivante : quelle est la nature du problème qu’entend régler la thérapie proposée ?
Dans leur ouvrage The Perspectives of Psychiatry (5), McHugh et Slavney relèvent quatre modes d’explication courants des troubles mentaux véhiculés par la pensée psychiatrique contemporaine. Ces modes, que les auteurs appellent perspectives, représentent une métaphore visuelle créée en vue de mettre en évidence que chacun d’eux illustre certains aspects du champ d’exercice de la psychiatrie mais qu’ils seront assimilés à d’autres concepts. Ces modes ou perspectives sont :
-
la perspective de la maladie
-
la perspective dimensionnelle
-
la perspective comportementale
-
la perspective de l’expérience de vie
Qu’il adhère ou non à la théorie proposée par les auteurs, le psychiatre doit connaître plusieurs hypothèses pour mieux cerner le mécanisme sous-jacent des divers troubles mentaux et les limites du traitement.
Gnothiseauton (Connais-toi toi-même. Know thyself.)
Pour sa devise, Socrate a choisi cette inscription du temple d’Apollon à Delphes. Que sait le psychiatre en pratique clinique, ou que devrait-il savoir, à propos de lui-même en tant qu’expert médical ?
Qu’il exerce sa profession, son art et sa science à une époque où la psychiatrie évolue sur les plans conceptuel, organisationnel et philosophique — une période d’expansion phénoménale des connaissances en neurobiologie et de progrès énormes en sciences psychosociales — une époque où le rythme des percées scientifiques est tel que la plupart des revues scientifiques ou médicales récentes sont fréquemment désuètes au moment de la publication ou peu après.
Néanmoins, le psychiatre sait également que, même si des progrès extraordinaires ont été accomplis en ce qui a trait au diagnostic et au traitement des troubles mentaux dans la seconde moitié du XXe siècle, et malgré que l’efficacité de thérapies de courte durée soit également démontrée et n’ait rien à envier à d’autres spécialités médicales (80 % de rémission à court terme de la maladie affective bipolaire et des troubles paniques; 65 % de rémission à court terme de la dépression majeure; 60 % de rémission à court terme du trouble obsessif–compulsif et de la schizophrénie [NIMH 1993]), plusieurs troubles mentaux dans leur évolution à long terme sont caractérisés par la rechute et la chronicité.
Il convient de souligner que 2002 marque le 50e anniversaire des essais cliniques sur la chlorpromazine (Largactil) en psychiatrie par Jean Delay et Pierre Deniker à Paris (France). Leur découverte a ouvert la voie au traitement de personnes souffrant de troubles psychotiques graves et au développement de la psychopharmacologie. Les neuroleptiques — mot inventé par le professeur Delay — ont transformé du tout au tout le traitement psychiatrique et contribué largement à révolutionner l’organisation psychosociale des soins psychiatriques et de la psychiatrie. L’arrivée des neuroleptiques a confirmé et entériné le psychiatre dans son rôle de médecin soignant, de thérapeute des troubles mentaux graves. Cette découverte a été, en réalité, l’impulsion qui a donné lieu aux soins ambulatoires et à la transformation des établissements de soins de santé mentale. La psychopharmacologie n’est pas la seule à l’origine de cette révolution, mais elle a joué un rôle primordial. Les termes «psychopharmacologie » et « neuroleptique » sont rapidement devenus des mots communs en psychiatrie et en médecine en général.
« Mais nous n’avons toujours pas de traitements curatifs. En réalité, il n’y a pas de maladies. Nous observons des syndromes et des groupes de symptômes mais nous n’avons pas encore d’épreuves concluantes pour poser les diagnostics » (8). Le psychiatre en pratique clinique est tout à fait conscient de cela.
With the developments in genetics, in neurotransmitters understanding, in neuroimaging technology, we may have begun to address the need for diagnostic tools but nevertheless the tests are not available (8).
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