Refus catégorique de traitement des patients psychiatriques : bilan, enquête et perspective

Marie-Hélène Trudeau, MD1, Marie-Andrée Bruneau, MD1, Emmanuel Stip, MD, MSc, CSPQ2,
Fréderic Grünberg, MD, FRCP3, Marie Boivin, BSp, LLB, LLM4


Historique : Le refus du patient d’être traité est une situation à laquelle le psychiatre est confronté couramment dans sa pratique. Au Québec, en 1990, une nouvelle loi est venue changer radicalement la situation, en introduisant au code civil une disposition imposant le recours à l’intervention judiciaire pour traiter contre son gré une personne jugée inapte à consentir. Dans le présent article, nous proposons un bilan accompagné d’une enquête menée auprès des patients et des psychiatres traitants qui ont eu recours à cette disposition du code civil.

Méthode : Ainsi, 39 sujets refusant catégoriquement un traitement ont été amenés en cours. À un sous-groupe de ces patients, nous avons proposé un entretien basé sur le DAI (questionnaire sur l’attitude à l’égard des médicaments) sur le CGI (impression clinique globale), et sur 2 questionnaires conçus spécifiquement pour répondre à des questions sur l’expérience au tribunal des patients et des psychiatres traitants.

Résultats : Les résultats de cette enquête montrent que les patients ont un souvenir plutôt désagréable de leur expérience en cour. Cependant, l’alliance thérapeutique est demeurée inchangée même après la procédure. Les médecins sont unanimes à dire que les patients n’auraient pas pu présenter un état clinique suffisamment amélioré pour quitter l’hôpital s’ils n’avaient pas reçu de traitement médicamenteux, par suite de ce jugement. L’analyse de la dissociation entre la perception des patients et celle des médecins est comparée à celle des résultats issus d’études antérieures conduites aux États-Unis.

Conclusion : Tout en étant une recherche modeste, cette étude porte sur une situation délicate, difficile et de plus en plus fréquente. Elle propose d’étudier plus à fond d’autres voies que le recours au tribunal.

(Rev can psychiatrie 1999 ; 44 : 583–588)

Mots clés : loi, psychose, traitement, observance, psychiatrie légale

Le refus du patient d’être traité est une situation à laquelle le psychiatre est confronté couramment dans sa pratique. Le cas est plus complexe lorsque le refus provient d’un patient qui, en raison de sa maladie mentale, se trouve inapte à consentir de façon éclairée mais dont le comportement n’est pas perturbé au point de mettre sa vie ou celle d’autrui en danger. Auparavant, devant une telle situation, le psychiatre faisait appel à la Loi sur la curatelle publique (L.R.Q., c. C-80) pour délivrer un certificat d’incapacité, qui était transmis au Curateur public du Québec. Généralement ce dernier, devenu alors le représentant légal de la personne, donnait son accord pour que celle-ci soit traitée contre son gré, sans qu’elle n’ait de recours pour s’y opposer.

En 1990, une nouvelle loi, soit la Loi sur le curateur public et modifiant le Code civil et d’autres dispositions législatives (L.Q.1989, c. 54), est venue changer radicalement la situation, en introduisant au Code civil (L.Q. 1991, c. 84) une disposition imposant le recours à l’intervention judiciaire pour traiter contre son gré une personne jugée inapte à consentir. Cette disposition, reconduite dans le nouveau Code civil du Québec (L.Q. 1991, c. 64) de 1994, prévoit en effet que l’autorisation du tribunal est nécessaire en cas d’empêchement ou de refus injustifié de celui qui peut consentir à des soins requis par l’état de santé d’un mineur ou d’un majeur inapte à donner son consentement (3).

En conséquence, sauf s’il y a urgence de le faire, un psychiatre ne peut traiter un patient qui refuse catégoriquement son traitement et ce, même s’il considère ce patient inapte à prendre une décision éclairée en regard des soins requis par son état de santé. Il doit désormais s’adresser à un juge de la Cour supérieure pour obtenir l’autorisation de lui administrer le traitement envisagé.

Cela a créé des remous dans le monde de la psychiatrie. En effet, le psychiatre se retrouvait avec la déception et la frustration de ne pouvoir traiter son patient et avec les conséquences en découlant : prolongation de l’hospitalisation, relation patient-médecin parfois tendue et nécessité d’une démarche judiciaire, à prime abord fastidieuse, pour dénouer cette impasse thérapeutique.

Au cours des années qui ont suivi la mise en vigueur de cette dernière exigence, plusieurs jugements, dont un de la Cour d’appel, sont venus fixer le droit à ce chapitre et fournir des outils qui simplifient quelque peu la demande d’autorisation de soins

Dans la toute première décision qu’elle a rendue en la matière (5), la Cour supérieure rejetait les volontés antérieures d’un patient de ne pas être traité.  Quelques années plus tard, soit en octobre 1994, la Cour d’appel (6) établissait les critères d’évaluation de l’aptitude d’une personne à donner un consentement éclairé, et reconnaissait le « déni psychotique » comme critère d’inaptitude. La voie était donc pavée pour les jugements subséquents (7).

Les cliniciens n’en demeurent pas moins hésitants à entreprendre cette démarche. Quant au point de vue du patient, il mérite aussi qu’on s’y arrête. Celui-ci doit notamment faire face aux insistances du personnel soignant d’accepter le traitement proposé, se soumettre, le cas échéant, aux démarches judiciaires consécutives à son refus catégorique, puis suivre le traitement (éventuellement de façon coercitive).

Peu d’auteurs ont examiné cette problématique. Récemment toutefois, une étude (2) a été menée au New Jersey auprès de 65 patients gravement malades. La recherche a porté sur les motifs du refus, les émotions vécues par les patients au moment de l’administration forcée de la médication et leur impression générale à l’égard de la décision prise pour eux. La majorité des patients avaient refusé le traitement par peur des effets secondaires ou par conviction qu’ils n’en avaient pas besoin. Les émotions vécues au moment de l’administration du médicament furent surtout la colère et l’impuissance mais en rétrospective, 60 % des patients se sont déclarés d’accord avec la décision de traitement contre leur gré, et 53 % accepteraient désormais leur médication.

La présente étude a pour but de transmettre l’expérience vécue dans ce domaine, dans un établissement psychiatrique du Québec. Nous présenterons d’abord les différentes étapes qu’un psychiatre doit suivre dans sa demande d’autorisation de traitement, puis le résultat d’une enquête menée auprès des patients et de leurs médecins traitants quant à leurs impressions sur cette expérience.

Démarche pour l’obtention d’une autorisation de traitement

Le psychiatre traitant qui, malgré l’établissement d’une alliance thérapeutique avec un patient, se butte à un refus catégorique de traitement pourra donc décider d’entamer les démarches judiciaires en vue d’obtenir une autorisation de traitement. Mentionnons que l’hôpital Louis-H. Lafontaine est un établissement psychiatrique qui administre des soins aux patients souffrant de maladie aiguë ou chronique. C’est principalement dans les unités de soins aigus qu’on trouve les cas de refus de traitement.

Après avoir avisé le patient de ses intentions, le psychiatre soumettra le cas en consultation au module de bioéthique de l’hôpital, dont l’un des membres rencontrera le patient concerné. Si l’avis bioéthique recommande les démarches, le médecin traitant aura à rédiger un rapport qui portera notamment sur les antécédents médicaux psychiatriques du patient, son aptitude à donner ou non un consentement éclairé, les motifs justifiant le traitement, la forme de ce dernier, la durée souhaitée de l’autorisation et une conclusion personnalisée. L’aptitude à consentir de façon éclairée est évaluée d’après le Test de la Nouvelle-Écosse, et la mise en évidence d’un déni psychotique dans la décision du patient, le cas échéant, pèsera lourdement dans la balance, au courant de l’enquête. De son côté, le patient est informé de la possibilité d’obtenir l’assistance du comité des usagers de l’hôpital dont la mission consiste entre autres à défendre les droits et les intérêts des usagers. Tout au long du processus, le patient sera conseillé et soutenu par un représentant de ce comité, notamment dans la recherche d’un avocat pour le représenter s’il le désire.

Une fois complété, le rapport est remis au procureur de l’hôpital. Celui-ci préparera les procédures et verra à ce qu’une date d’audition soit fixée. Dans la mesure du possible, il est préférable qu’il puisse également rencontrer le patient. Faisant preuve d’empathie et d’humanité, il lui explique la démarche dans le but de la rendre moins rébarbative et d’en faire une intervention dont le but ultime est le bien-être du patient lui-même. Au total, on peut compter en moyenne de 2 à 3 semaines entre l’amorce des démarches et la comparution en cour. La cause est entendue par un juge de la Cour supérieure du Québec. Durant l’audience, sont présents les avocats, le patient, le psychiatre traitant et, éventuellement, le résident et l’infirmier(ère) attitré(e) du patient.

Description de la population

Depuis 1990 et jusqu’à la fin de 1997, 39 sujets ont été amenés en cours pour un refus catégorique. Cependant, au début de notre enquête, on dénombrait plus d’une vingtaine (25) de cas de refus catégorique. Parmi les patients rencontrés, 32 % étaient des hommes et 68 % des femmes, la moyenne d’âge étant de 47 ans (20 à 69 ans). Ils présentaient une schizophrénie paranoïde (48 %), un trouble délirant paranoïde (32 %), une maladie schizoaffective (16 %) ou une dépression majeure avec éléments psychotiques (4 %). Soixante-huit pour cent d’entre eux étaient en cure fermée, dont 24 % à l’unité des soins intensifs. La plupart des patients n’en étaient pas à leur première hospitalisation, puisque la moyenne était de 6 pour chacun. Le traitement demandé visait généralement la maladie psychiatrique et consistait en une médication. Dans 32 cas, il s’agissait d’antipsychotiques, et dans la majorité des cas, le juge laissait le choix du mode d’administration. Dans 5 cas, la modalité d’un traitement retard ou de longue action intramusculaire a été précisée, du fait de la demande spécifique de l’équipe traitante. Dans la majorité des cas, le jugement précisait également l’accompagnement d’un traitement antiparkinsonien. Le libellé du jugement pouvait mentionner un médicament particulier, en l’occurrence l’halopéridol ou la rispéridone, mais laissait une marge d’interprétation pharmacologique possible grâce à la formule écrite suivante : « haldol ou du même ordre ». Dans l’un des cas étudiés, il s’est agi d’une demande de soins en vue d’une réhabilitation dans un centre de traitement en toxicomanie, avec l’accord de ce dernier. Dans 2 cas, on a en plus demandé l’autorisation d’examiner une masse ovarienne et celle d’opérer un adénome thyroïdien. Dans tous les cas, la requête en vue de traiter et d’examiner a été accordée.

Enquête auprès des patients et des psychiatres traitants

Nous avons fait une revue des patients de notre hôpital qui ont présenté un refus catégorique de traitement et pour lesquels une ordonnance de cour a été demandée. Comme nous n’avions pas les coordonnées des 8 premiers patients, nous avons dû nous concentrer sur les 17 suivants (entre 1994 et 1997). Initialement, une résidente en psychiatrie non impliquée dans le traitement et aveugle par rapport au diagnostic des patients a tenté de joindre chacun d’eux par téléphone pour les inviter à participer à l’étude. Cependant, plusieurs patients ont refusé catégoriquement de participer et certains ont exprimé une certaine méfiance au téléphone. Plusieurs s’inquiétaient de ce que les réponses données puissent avoir des répercussions judiciaires nuisibles. Il a donc été décidé de faire appel à des membres de l’équipe traitante avec lesquels les patients se sentaient en confiance pour procéder à l’enquête. Certains patients étaient encore hospitalisés, mais la majorité d’entre eux étaient à domicile. Parallèlement, les psychiatres traitants ont été sollicités pour répondre à un questionnaire.  

Méthode

À partir d’une rencontre ou d’un entretien téléphonique, les patients et leur psychiatre traitant ont répondu à un questionnaire concernant leurs impressions sur le processus. Nous avons utilisé 4 questionnaires pour procéder à l’enquête : 2 destinés aux patients et les 2 autres, aux médecins. Parmi ceux-ci, le CGI (impression clinique globale) et le DAI (questionnaire sur l’attitude à l’égard des médicaments) ont été utilisés. Nous avons également élaboré 2 questionnaires maison, composés de 5 questions adressées au patient et de 7 questions adressées à son médecin. Pour le questionnaire des patients, 4 questions permettaient une réponse graduée de 1 à 5 : Comment avez-vous trouvé l’expérience de la cour ? Comment fut la relation avec votre médecin à la suite de cette expérience ? Pensez-vous que vous souffrez d’une maladie mentale ? Quel effet a la médication jusqu’à maintenant sur votre quotidien ? Et enfin une question à réponses catégorielles : À propos des démarches que votre médecin a faites pour que vous preniez votre médication, pensez vous qu’il a eu raison de les faire ? Le questionnaire adressé aux médecins était un questionnaire miroir avec un ajout  relatif à l’effet de cette procédure judiciaire sur la durée d’hospitalisation.

Sujets

Au total, nous avons compilé les renseignements provenant de 13 patients et de 7 médecins. Tous les patients de cet échantillon avaient un diagnostic de psychose selon les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV). Parmi les 17 patients du départ, 3 ont refusé de répondre et 1 n’a pu être joint.

Résultats

Des consensus plus clairs se dégagent des questions subséquentes. Ainsi, les patients considèrent en majorité qu’ils ne prennent pas la médication de leur propre gré à l’heure actuelle (8 contre 4). Ils disent par ailleurs qu’avec la médication, ils se sentent normaux (7 contre 5), plus calmes (6 contre 6), mais aussi plus fatigués (7 contre 5) et disent avoir les idées moins claires (9 contre 3). De même, il semble faux de dire que les patients ne prennent leur médication que lorsqu’ils se sentent malades (10 contre 2). De plus, à leur avis, la prise de médicaments ne prévient pas les rechutes de la maladie (9 contre 3).

Nous avons ensuite recueilli les réponses de 7 des 9 médecins traitants ayant participé à ce processus. Ces 7 médecins ont traité au total 13 patients. Nous leur avons demandé de répondre au questionnaire pour chacun de leurs patients. Nous leur avons d’abord demandé d’évaluer l’état clinique de leurs patients après l’introduction du traitement. Ainsi, 2 patients ont été classés normaux, 3 à la limite de la maladie et 3 légèrement malades (CGI-Tab). Un patient a été déclaré très malade, 2 autres, gravement malades et 1 autre enfin, modérément malade. On remarque que dans aucun des cas, l’évaluation des effets secondaires de la médication ne dépasse pas l’intensité modérée. Ensuite, nous avons questionné les médecins sur leur expérience en cour. Contrairement aux patients qui ont trouvé l’expérience de la cour désagréable, les médecins traitants l’ont considérée plutôt agréable ou très agréable. Ils sont par ailleurs de l’avis des patients en ce qui concerne leur alliance thérapeutique qui n’aurait pas été entravée (identique = 8). Les médecins sont également unanimes à dire que les patients n’auraient pas pu présenter un état clinique suffisamment amélioré pour quitter l’hôpital s’il n’avaient pas reçu de traitement médicamenteux. De plus, ils sont d’accord pour dire qu’en général, le nombre et la durée des hospitalisations annuelles de ces patients ont diminué avec le traitement.

Discussion

Cette enquête a été conduite dans le but d’étudier les réactions des médecins et des malades face à une situation de refus catégorique de traitement. Pour discuter de nos résultats, nous nous sommes grandement inspirés de l’étude de Greenberg et collègues réalisée en 1996 au New Jersey, dont nous avons antérieurement fait état et dans laquelle la question a été approfondie. Notre étude pilote ne peut être considérée comme exhaustive en raison de la taille de l’échantillon, et les résultats doivent demeurer préliminaire. Néanmoins, des tendances intéressantes peuvent s’en dégager.

Plusieurs points de notre enquête sont similaires à ceux décrits dans l’étude du New Jersey : dans les 2 cas, les patients refusant le traitement étaient hospitalisés dans des unités de soins aigus et avaient de lourds antécédents psychiatriques. De même, la méthode de recrutement s’est basée sur des contacts téléphoniques, mais de notre côté, elle a également nécessité la participation des membres de l’équipe traitante. Les raisons de la non-participation à l’étude furent en partie similaires (changement d’adresse, refus de participer) de même que la problématique de base, à savoir le refus d’être traité, souvent liée à des résistances faisant partie intégrante de la maladie.

La différence majeure se situe dans la réaction de nos patients qui, a posteriori, ont trouvé désagréable leur expérience et considèrent pour la plupart que leur médecin a pris une mauvaise décision en demandant une autorisation judiciaire. Cela diverge de l’étude du New Jersey. Il est à noter ici que les psychiatres du New Jersey disposaient au point de départ de 3 outils administratifs : 1) la possibilité de traiter en cas d’urgence (risque suicidaire, homicide immédiat), 2) la possibilité de traiter les patients contre leur gré pour 72 heures dans les cas d’urgence relative (risque suicidaire, homicide prévisible à court terme) et la possibilité de traiter dans les cas non urgents, finalement, 3) les psychiatres peuvent traiter les patients contre leur gré pour toute la durée de leur hospitalisation selon une procédure préalablement définie (procédure de Rennie). En rétrospective, les patients ayant été traités selon l’une ou l’autre de ces procédures étaient globalement satisfaits de la décision prise.

Ainsi, nous accueillons nos résultats avec un certain étonnement, étant donné toutes les précautions prises pour éviter aux patients les sentiments amers éventuels que peut causer cette expérience, du fait surtout de son caractère légal.

La procédure présente certainement des avantages. Elle permet au patient, seul ou représenté par un avocat, d’être entendu et de faire valoir ses droits, dont son droit de refus, que la cour respectera si elle juge qu’il est apte à rendre une décision éclairée concernant les soins requis par son état de santé, ou encore que ces derniers ne sont pas dans son intérêt. Par ailleurs, la plupart des jugements rendus obligent les patients à suivre leur traitement pendant une période de 2 ans, ce qui évite de nouvelles démarches judiciaires à court terme et prévient les rechutes associées au manque d’observance du traitement. En contrepartie, le patient se voit contraint légalement de se soigner; ce qu’il peut percevoir comme une mesure punitive plutôt qu’un moyen susceptible de lui apporter une meilleure qualité de vie. Ainsi, même si l’on tente de maintenir un atmosphère empathique pendant les démarches judiciaires, il peut s’installer un malaise, aussi subtil soit-il, entre le médecin et le malade, qui entraînera la redéfinition inévitable des rôles de chacun. Temporairement, l’alliance médecin-malade sera rompue pour que chacun, représenté par son propre avocat, devienne l’adversaire de l’autre en espérant gagner sa cause. Au New Jersey, on ne semble pas être aux prises avec un tel malaise, et l’aspect administratif des procédures y est peut-être pour quelque chose. Ainsi, nous pensons que notre façon de faire au Québec a pu influencer défavorablement l’opinion du patient en regard de cette expérience. De plus, bien que les procédures d’autorisation de traitement soient relativement rapides, le délai de traitement du patient est tout de même plus long qu’au New Jersey, et l’on se demande si ce délai n’aurait pas un quelconque effet sur l’autocritique subséquente du patient face à sa maladie et à la nécessité de son traitement, sans compter le prolongement inutile de l’hospitalisation.

Un autre facteur ayant pu influencer nos résultats est la période au cours de laquelle le questionnaire a été administré. En effet, nos patients ont été joints souvent plusieurs mois après leur congé de l’hôpital, contrairement au New Jersey où l’enquête était réalisée moins de 15 jours après le congé. En conséquence, ils étaient probablement dégagés de « l’obligation » de répondre favorablement à leurs médecins, comme le mentionne l’étude de Greenberg. Pourtant, près de la moitié d’entre eux était encore sous l’effet du jugement ordonnant de suivre le traitement; de plus, plusieurs ont été questionnés par un membre de l’équipe traitante, dans certains cas, par le médecin traitant lui-même. On se serait donc attendus à ce que les patients répondent de façon positive par peur de représailles, ou encore d’entrave à leur relation avec le personnel traitant.

Enfin, les résultats peuvent être expliqués simplement par le type de pathologie en cause. La plupart des patients souffraient d’une maladie où l’autocritique était souvent partagée (avec les interprétations paranoïdes dominantes), voire absente (schizophrénie paranoïde, troubles délirants paranoïdes, troubles schizo-affectifs) et ce, même si l’épisode aigu était résolu. D’ailleurs, le nombre non négligeable de patients ayant refusé de participer à l’enquête peut être indicatif de ces facteurs.

Contrairement aux patients, les médecins ont gardé en général une bonne impression de leur expérience. On peut expliquer ce résultat par l’essence même de la profession médicale qui est de soigner des malades. Le refus d’un patient d’être traité fait naître déception, frustration et impuissance chez le médecin. Cependant, comme tous les jugements rendus ont autorisé les traitements et qu’en vertu de ceux-ci, la plupart des patients se sont améliorés sur le plan clinique, les sentiments amers ainsi que les inconvénients causés par les quelques heures passées au palais de justice ont probablement été vite oubliés pour laisser place à une impression globale plus positive. De plus, l’expérience de la cour, pour les psychiatres plus jeunes, a pu être perçue favorablement comme un enrichissement professionnel et personnel. Elle leur donne l’occasion d’éprouver l’éthique de la psychiatrie, dans le droit-fil du serment d’Hippocrate qu’ils auront à prononcer ou de la prière de Maimonide : « Ô Dieu, éloigne de moi l’idée que je peux tout ! »

Parmi les résultats de notre enquête, nous avons aussi retenu les malaises que les patients ont associés à la prise de la médication (fatigue, idées moins claires). Ces plaintes sont similaires à celles décrites par Awad et Naber, dans ce qu’ils ont appelé « dépression pharmacologique » et « dépression akinétique » associées à la prise de neuroleptiques. Ce problème, fréquent en clinique, est souvent une des causes d’arrêt du traitement pharmacologique par les patients. Le clinicien doit être attentif à ce problème qui se corrige en général par l’ajustement de la médication.

Conclusion

Les résultats de notre enquête nous amènent à réfléchir sur l’effet des procédures judiciaires utilisées pour obtenir une autorisation de traitement d’un patient souffrant d’une maladie mentale. Notre système a l’avantage de permettre au patient de défendre son point de vue devant un juge mais en définitive, le juge, jusqu’à maintenant, a toujours donné raison à l’équipe traitante. Aux yeux du médecin, cela peut sembler une victoire pour les 2 parties, mais en est-il de même pour le patient et ne pourrait-il pas s’agir pour lui d’un ressentiment lié à une défaite ? Peu importe les raisons, l’expérience de la cour fut considérée désagréable par la majorité des patients rencontrés dans le cadre de cette enquête, et il est difficile d’ignorer cette réaction.

Une étude à plus grande échelle serait sûrement souhaitable pour valider ce résultat. Il est toutefois permis de s’interroger sur la nécessité, en l’occurrence, d’une démarche judiciarisée, avec le formalisme que cela suppose : atmosphère stressante du palais de justice, enquête tenue dans une salle d’audience et présidée par un juge, etc. Pourrait-on, par exemple, envisager un comité intra-hospitalier mandaté par la cour pour trancher les questions de refus catégorique et par le fait même, diminuer la pression que tout cela peut causer ? Voilà une réflexion que toutes les parties concer- nées—médecins, juristes, etc.—sont appelées à poursuivre. La psychiatrie et sa déontologie doivent constamment s’appuyer sur un patrimoine moral : celui d’une civilisation respectant la liberté, l’individu et sa dignité. Il est évident également que dans le contexte actuel des insuffisances budgétaires en santé, les frais alloués à cette procédure devraient être, eux aussi, examinés à la lumière d’une éthique de l’économie de la santé.

Implications cliniques

Limitations

Références

1. Awad AG, Hogan TP, Voruganti LNP, Heslegrave RJ. Patients’ subjective experiences on antipsychotic medication: implications for outcome and quality of life.  International Clinical Psychopharmacology 1995;10 Suppl:123S–132S.

2. Greenberg W, Moore-Duncan L, Herron R. Patients’ attitudes toward having been forcibly medicated. Bull Am Acad Psychiatry Law 1996;24:513–24.

3. Grunberg F. Le refus catégorique au traitement du patient psychotique inapte à consentir. Clinique de bioéthique et de psychiatrie légale, Hôpital Louis-H. Lafontaine, Montréal,1996.

4. Naber D. A self-rating to measure subjective effects of neuroleptic drugs, relationships to objective psychopathology, quality of life, compliance and other clinical variables. International Clinical Psychopharmacology 1995;10 Suppl:133S–138S.

5. Institut Philippe Pinel de Montréal c. Blais, (1991) R.J.Q. 1969.

6. Institut Philippe Pinel de Montréal c. A. Gharavy, (1994) R.J.Q. 2523.

7. Hôpital Louis-H. Lafontaine c. É. Janniello No 500-05-29611-975, C.S., Montréal le 18 mars 1997.


Implications cliniques :

  • La société met à la disposition des médecins traitants un outil juridique pour traiter les patients qui refusent un traitement.
  • Le déni psychotique devient un argument utilisable devant la cour pour obliger un traitement.
  • L’alliance thérapeutique n’est pas brisée après une telle procédure.
Limitations :

  • Cet étude est une enquête pilote et préliminaire.
  • Il y a une manque d’évaluation à long terme.
  • Les résultats ne sont pas généralisables à toute institution.

Abstract

Background: In his or her practice, a psychiatrist must often deal with patients who refuse treatment. In 1990, Quebec radically changed this situation by introducing a Civil Code provision imposing judicial intervention to treat an individual deemed  unfit to consent, against his or her will. This paper presents an assessment and survey of patients and attending psychiatrists who have used this Code provision.

Method: Thirty-nine subjects who explicitly refused treatment were brought to court. We asked a subgroup of these patients to be interviewed, using the Drug Attitude Inventory (DAI), the Clinical Global Impression (CGI), and 2 questionnaires specifically considering the court experience of patients and attending psychiatrists.

Results: The results of the survey show that patients remember their experience in court as rather uncomfortable. However, the therapeutic alliance remained unchanged, even after the legal procedure. Physicians agreed that patients would not have been clinically well enough to leave the hospital if they had not received the drug regimen resulting from the court decision. The dissociation between the perceptions of patients and physicians is compared with that found in previous studies in the United States.

Conclusion: Even with a limited sample, this study addresses a delicate, difficult situation that professionals are increasingly likely to confront. It also proposes further research on alternatives to judicial intervention.

Manuscrit reçu en avril 1998, rédigé et accepté aux fins de publication en février 1999.

1Résidente en psychiatrie, Département de psychiatrie, Université de Montréal, Montréal (Québec).
2Professeur agrégé, Département de psychiatrie, Université de Montréal et Hôpital Louis-H. Lafontaine; Chercheur Clinicien, Centre de Recherche Fernand Seguin, Montréal (Québec).
3Professeur, Département de psychiatrie, Université de Montréal et Hôpital Louis-H. Lafontaine, Montréal (Québec).
4Avocate conseil et procureur, Hôpital Louis-H. Lafontaine, Montréal (Québec).
Adresse : Dr E Stip, Centre de recherche Fernand Seguin, 7331 Hochelaga, Montréal (QC) H1N 3V2
courier électronique : stipe@umontreal.ca

Rev can psychiatrie, vol 44, août 1999