Meneur en recherche et innovation dans la détection et le traitement précoces de la psychose

Dr Ashok Malla

« La recherche clinique doit être fondée sur ce qui profite directement ou indirectement aux patients — pouvons-nous donner aux gens qui ont un trouble grave la meilleure possibilité qui soit, dans les deux premières années, de normaliser leur vie de sorte qu’ils puissent fonctionner en société sans stigmates? » Comme pionnier de la détection et de l’intervention précoces de la psychose, le Dr Ashok Malla poursuit cet idéal depuis plus de 20 ans.

Bien que la recherche clinique soit le nœud de sa pratique, le Dr Malla raconte que les moments les plus satisfaisants de sa carrière sont liés aux soins des patients. Il parle d’une jeune femme qu’il a suivie pendant plusieurs années au London Health Sciences Centre (LHSC) et qui est demeurée en contact avec lui. « C’est fantastique de voir comme elle est devenue une merveilleuse jeune femme, productive, qui termine ses études univer- sitaires — une trajectoire qui aurait été impossible il y a de nombreuses année. »

Cette ancienne patiente a reçu un traitement dans le cadre d’un programme unique d’intervention précoce mis sur pied par le Dr Malla et ses collègues, au LHSC à la fin des années 1990. L’incitation à créer le programme est provenue de deux sources. Quand il dirigeait le programme de recherche clinique communautaire du LHSC sur la schizophrénie, le Dr Malla a réalisé que les patients venaient habituellement à la clinique après plusieurs séjours à l’hôpital. De nouvelles recherches à l’époque suggéraient qu’un traitement précoce pouvait entraîner de meilleurs résultats. Son expérience lui a aussi indiqué que l’intervention précoce devrait être combinée avec un traitement intensif.

Un an après le lancement, le programme a donné naissance à un projet de recherche qui examinait non seulement l’effet d’un traitement précoce intensif mais aussi l’effet de la détection précoce. L’étude comprenait une campagne dynamique d’éducation du public à l’échelle communautaire pour enseigner aux gens comment reconnaître tôt la psychose. C’est pour ses travaux et son apport général à la recherche sur la psychose et la schizophrénie que le Dr Malla a reçu le prix J.M. Cleghorn de l’APC pour l’excellence et le leadership en recherche clinique, en novembre dernier. Le programme de London est reconnu sur la scène nationale et internationale comme étant un meneur de l’excellence en recherche psychiatrique clinique sur le premier épisode psychotique.

Quels ont été les résultats de la recherche à London, en Ontario? Ils n’ont pas été ce qu’on attendait, dit le Dr Malla. « Nous n’avons pas réduit la durée de la maladie non traitée parce que le programme détectait des gens qui étaient inactifs à la maison depuis longtemps et qui n’avaient pas été traités — en fait, dans notre deuxième phase, les patients étaient plus gravement malades qu’en première phase. » L’étude de six ans, qui s’est terminée en février, a été menée en deux phases.

Premièrement, le Dr Malla et son équipe ont éliminé les obstacles au traitement et fourni une prise en charge des cas intensive comprenant des interventions de groupe et des médicaments. L’un des obstacles les plus importants à la mise sur pied du programme était la structure administrative trop compliquée de l’hôpital, se souvient le Dr Malla. Il attribue au dévouement aux soins des patients du chef de département de l’époque, le Dr Emmanuel Persad, d’avoir surmonté ce problème et d’avoir permis de relier le programme à la communauté. Un comité consultatif qui supervisait le déroulement du programme comprenait plusieurs membres de la communauté et était présidé par un membre de la famille d’un des participants au programme. « Ils avaient ainsi vraiment leur mot à dire sur ce qui se passait. Ils y étaient investis. » Le Dr Malla ajoute : « La participation de la famille est la partie la plus essentielle de ces types d’approches du traitement. Vous ne pouvez pas y arriver sans faire participer la famille. »

La deuxième phase de l’étude comportait une campagne dynamique d’éducation du public et une étude de l’effet de celle-ci. Bien que les données de London n’aient pas été complètement analysées, le Dr Malla dit qu’il semble que, après deux ans, la campagne d’éducation commence à réduire les délais de traitement, une fois que ces patients souffrant de psychose de longue durée ont été traités. L’étude a également confirmé ce que croyait le Dr Malla, c’est-à-dire qu’un intense traitement biopsychosocial, même sans détection de cas actif, entraîne d’excellents taux de rétablissement et une faible récurrence. Malgré qu’il a quitté le LHSC il y a deux ans pour occuper une chaire de recherche canadienne sur la psychose précoce à McGill et devenir directeur de la division de recherche clinique du Centre de recherche de l’hôpital Douglas, le Dr Malla continue de participer à titre de co-chercheur à une étude de suivi prolongée de cinq ans des patients souffrant de psychose précoce traités dans le programme de London.

Pourquoi est-il allé à Montréal? Le principal attrait était la chaire de recherche en psychose précoce de même que des possibilités accrues de collaboration, dit le Dr Malla. Son rôle à titre de titulaire de la chaire est d’offrir un leadership et un cadre de travail pour rassembler les éléments existants du traitement de la psychose précoce à Montréal. « Les gens ont tenté de se donner un cadre commun, mais personne n’avait l’expérience que nous avons apportée ici. Nous espérons que cela commence à converger en un seul programme. »

Il y a trois mois, il a constitué le réseau de la psychose précoce de McGill, lequel rassemble en un programme les individus qui mènent une recherche sur la psychose précoce aux hôpitaux Douglas, général de Montréal, Allan Memorial, général juif et de Montréal pour enfants. Le réseau de McGill prépare une proposition de recherche sur la pré-psychose et le Dr Malla est confiant que le réseau lancera son premier projet dans les six prochains mois. Avec ses collègues de l’Université Laval et de l’Université de Montréal, le Dr Malla fait aussi partie d’une initiative de constitution en réseau de programmes de psychose précoce à l’échelle du Québec — un projet partiellement financé par Valorisation-Recherche Québec.

En plus de relier les éléments de la recherche sur la psychose précoce à Montréal, le Dr Malla y poursuit sa recherche sur l’intervention précoce. L’équipe du Dr Malla inter- viendra directement auprès des sources d’aiguillage — les médecins et fournisseurs des soins primaires — et examinera si cela entraîne un traitement plus précoce pour les patients. « Soixante pour cent des personnes souffrant de psychose voient d’abord leur médecin des soins primaires, mais la plupart ne nous sont pas adressés parce que soit que les patients ne disent pas toute la vérité, soit que les médecins ou fournisseurs des soins primaires ne considèrent pas cette possibilité ou qu’ils ne sachent pas où envoyer le patient », explique le Dr Malla. L’équipe met présentement sur pied un plan de départ et crée des profils vidéo destinés spécifiquement aux médecins des soins primaires pour illustrer le type de cas habituellement non décelés. L’étude suivra le même protocole de base que celui de l’étude de London et devrait produire des données comparables, dit-il. L’étude de Montréal diffère en ce que la cohorte des patients sera âgée entre 14 et 30 ans, tandis qu’à London, les patients avaient de 16 à 50 ans.

L’intérêt du Dr Malla pour la schizophrénie est apparu tôt. Vers la fin de ses études en médecine en Inde, il a fait un internat en psychiatrie où les patients souffrant de trouble obessionnel–compulsif et de schizophrénie ont suscité son intérêt. Il a ensuite reçu une formation de trois ans en Angleterre, obtenu son diplôme de médecine psychologique et est devenu membre du Collège royal des psychiatres en 1976. C’est l’année où il est venu au Canada, a fréquenté l’Université Memorial de Terre-Neuve, a été formé en pédopsychiatrie pour être agréé par le Collège royal du Canada et a travaillé brièvement à St. John’s avant d’aller à l’Université Western Ontario et au LHSC, où s’est confirmé son intérêt pour la schizophrénie et l’intervention précoce.

Si le Dr Malla est enthousiaste à propos de l’intervention précoce et qu’il croit que les provinces canadiennes doivent en faire une partie de leur politique de santé mentale comme l’a fait la Grande- Bretagne, il émet toutefois deux mises en garde. « La détection précoce et l’intervention précoce ne sont pas synonymes. Si vous détectez tôt, vous devez fournir un traitement — ce qui en fait une intervention précoce. » Le Dr Malla dit qu’un plus grand danger consiste à confondre l’intervention précoce dans la psychose avec l’intervention précoce dans la phase pré- psychotique. Cette dernière est au stade de la recherche — les patients ne développent pas tous la psychose, et la science doit encore établir si un traitement préventif est sûr et efficace à ce stade, explique-t-il.

Que réserve l’avenir? Outre le temps qu’il passe avec ses cinq grands enfants et son épouse, il nourrit son amour du ski alpin, de la musique de tout genre, de la littérature russe et du voyage — il est déjà allé en autocar d’Angleterre en Afghanistan. Son épouse et lui ont comme projet immédiat un voyage à Québec ou en France pour compléter un cours de français bihebdomadaire et pour s’immerger dans la langue.

Du côté professionnel, il poursuit également une étude transculturelle à Chenai, en Inde. Le programme de psychose précoce de Chenai utilise un protocole identique à celui de l’étude de Montréal. « C’est une comparaison transculturelle des résultats de la psychose précoce. » Le Dr Malla collabore aussi avec des collègues d’imagerie à l’hôpital Douglas pour examiner le cerveau des personnes qui ne se rétablissent pas, malgré l’intervention précoce.

Interrogé sur les enjeux et l’avenir de l’intervention précoce, le Dr Malla dit qu’il faut des études de suivi à plus long terme pour évaluer combien de temps il faut assurer le traitement intensif d’intervention précoce. Il voit également la formation des chercheurs comme étant un défi majeur à l’avancement de toute la recherche. Il faut des incitatifs pour réduire le fardeau financier de la formation en recherche, dit le Dr Malla. « Autrement, nous aurons une situation où nous allons complètement épuiser nos jeunes chercheurs cliniques. » Lui-même a eu un étudiant qui a quitté au milieu d’un stage à cause de pressions financières. Enfin, le Dr Malla croit que le gouvernement doit comprendre que les économies réalisées par des approches de traitement comme l’intervention précoce ne se chiffrent pas toujours en dollars. « Comment prévenir un suicide se traduit-il en valeur monétaire? » HC