Psychiatry in Canada:
50 Years (1951 to 2001)

Quentin Rae-Grant, MB, ChB, FRCPsych, FRCPC

Cette introduction a pour but de présenter certains des éléments clés qui ont influencé la psychiatrie au Canada, et de définir le contexte dans lequel s’insèrent ces éléments. Les chapitres suivants élaborent nombre d’entre eux.

Au Canada, la psychiatrie a traversé d’énormes changements de théorie, de pratique, de principes et de perception. Ces changements ont été influencés non seulement par l’évolution du monde médical et psychiatrique, mais également par l’emplacement géographique du pays et son relief particulier.

Le Canada est le deuxième pays en importance du monde. Transposé sur une carte de l’Europe et de l’Asie, le Canada couvre toute l’Europe et une partie de l’Asie. Comparativement à la diversité de ces deux continents, la concordance du Canada est remarquable. Il existe des disparités régionales, mais celles-ci ne surprennent guère et peuvent facilement être attribuées à la distance et aux déplacements qu’elle entraîne (et, dans le cas du Québec, à la langue). Cette concordance est encore plus phénoménale lorsqu’on considère que chacun des dix gouvernements provinciaux (et des trois gouvernements territoriaux) détient la responsabilité et le contrôle des soins de santé dans son territoire, malgré le fait que le financement provient à la fois du fédéral et du provincial.

Le Canada a célèbré sa fondation officielle en 1867 et rapatrié sa constitution en 1982. Ces gestes vers une plus grande indépendance ont été reflétés parallèlement par la création de l’Association des psychiatres du Canada (APC), en 1951. Jusque-là, l’American Psychiatric Association (APA) était la principale affiliation pour les psychiatres canadiens. La plupart d’entre eux avaient été formés aux États-Unis, en Grande-Bretagne ou en Europe et maintenaient leurs relations là-bas. Mais le temps est venu où l’APA ne pouvait plus remplir le rôle de défenseur politique, et il fallait une association distincte. De même, il y avait peu de possibilités de formation, et la reconnaissance officielle de celles qui existaient venait d’organisations américaines, comme nous l’apprenons dans les chapitres sur la formation de premier cycle et post-doctorale. Les relations avec l’APA sont demeurées cordiales et collégiales, et à l’heure actuelle, il y a trois succursales de district de l’APA au Canada.

Le début du dernier demi-siècle a été marqué par l’ère d’optimisme qui a suivi la Deuxième Guerre mondiale, où l’on a reconnu la nécessité et la valeur de la psychiatrie. Mais les services étaient concentrés dans les hôpitaux psychiatriques qui logeaient énormément de patients, et qui dispensaient des soins minimums et peu de traitements efficaces. Il y avait des sédatifs d’efficacité variable, des électrochocs sans anesthésie ou relaxants musculaires et la cure de Sakel qui, après qu’on eut démontré qu’elle était sans valeur pour les schizophrènes dans les années 1960, a été abandonnée peu après. En réalité, l’absence de traitements efficaces constituait une des raison pour lesquelles la psychiatrie était tenue en piètre estime.

Le début de cette même ère a vu l’introduction du premier neuroleptique — la chlorpromazine — un médicament efficace mais assorti d’un lourd profil d’effets secondaires. Durant les années qui ont suivi, et en particulier dans les quelques dernières années, il y a eu d’énormes progrès dans les divers médicaments offerts pour contrer les nombreux symptômes qui affectent les patients, et ils ont beaucoup moins d’effets secondaires.

Le modèle de pratique fréquent et populaire dans les années 1950 était la psychanalyse — pour ceux qui pouvaient se le permettre. Freud et ses successeurs enseignaient d’après l’expérience, et d’après une théorie fouillée et détaillée qui rendait le traitement coûteux en temps et en ressources. Il y avait peu de traitements de rechange, en dehors des soins de garde minimums et du passage du temps. Cette situation a vite été remplacée par une lourde dépendance à la pharmacologie, presque au point où l’aspect personnel des soins, qui faisait la fierté de la psychiatrie, en est venu à occuper un rôle de deuxième plan, du moins dans le traitement initial des graves maladies mentales. Espérons — et on le souligne souvent — que les modèles biopsychosociaux d’aujourd’hui sont plus en mesure d’intégrer les facteurs héréditaires, développementaux et acquis.

Les premières années de l’Association des psychiatres du Canada ont soulevé un enthousiasme plutôt tiède. Des liens étroits ont été maintenus avec l’APA: Ewen Cameron, l’un des fondateurs de l’APC, est devenu président de l’APA. L’Association médicale canadienne (AMC) constituait un autre lien solide. R.O. Jones, président fondateur de l’APC, est devenu ultérieurement président de l’AMC. Comme le mentionne le chapitre sur l’histoire de l’APC, Jones s’est battu vigoureusement pour maintenir ces liens étroits, qui incluaient la tenue simultanée des assemblées générales annuelles des deux organisations.

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L’incitation à se séparer de l’APA a été le début d’un service de santé national. Ce service, l’assurance-maladie, toujours en vigueur, signifie que tous les Canadiens et les immigrants sont couverts pour toutes les maladies importantes sans coût direct, partout au pays. L’assurance-maladie a été instaurée par les gouvernements fédéral et provinciaux, mais la direction et la gestion en sont provinciales. Les négociations des conditions et des honoraires des médecins (les psychiatres étaient représentés par une section de l’association médicale provinciale) ont été menées au niveau provincial par les associations médicales des provinces. C’est essentiellement la même structure qui existe aujourd’hui.

Il faut aussi reconnaître que plusieurs provinces avaient en place des associations de psychiatres provinciales avant la création de l’APC. Les organisations provinciales ont œuvré en parallèle et récemment, de plus en plus étroitement avec l’organisation nationale.

Le développement le plus typiquement canadien de la psychiatrie a sans doute été la décision de créer des unités de soins actifs dans les hôpitaux généraux et de faire de ces unités partie intégrante de l’entente de financement. Ce développement a été défendu avec vigueur par l’APC. Malheureusement, les hôpitaux psychiatriques étaient exclus de cette entente. Cela s’est traduit par un développement énergique de la médecine générale et par un attachement étroit à celle-ci, tandis que les patients des soins de longue durée demeuraient la responsabilité des vieilles institutions. Cette situation a eu pour effet que le mouvement central de santé mentale communautaire qui a prospéré puis s’est éteint aux États-Unis a été représenté au Canada par ces unités des hôpitaux généraux, qui poursuivent leur essor aujourd’hui.

À l’instar d’autres pays, le Canada a été influencé par le passage des soins institutionnels aux soins communautaires. Grâce aux progrès des traitements, on peut accomplir beaucoup, et beaucoup mieux, au niveau des consultations externes. Malheureusement, cette situation ne prévaut pas dans tous les cas, en particulier les plus graves et les plus chroniques. Les soutiens familiaux abandonnent, épuisés. On continue de fermer des lits, en promettant d’allouer l’argent et les services épargnés aux soins communautaires. Ces promesses ne sont pas toujours tenues ou se réalisent après, plutôt qu’avant les fermetures. Comme on le constate dans les grandes villes, le nombre des sans-abri s’accroît, tout comme la population qui vit dans la rue. De même, les programmes de psychiatrie légale manquent de plus en plus de locaux.

Le visage de la psychiatrie, tout comme celui de la médecine, a changé en même temps que le Canada est devenu une société multinationale. Les praticiens viennent de partout au monde pour exercer ici. Il y a également eu une augmentation rapide du taux des femmes dans la pratique psychiatrique; en effet, ces dernières années, dans les facultés de médecine, les femmes sont plus nombreuses que les hommes.

Sur le plan géographique, le Canada est un immense pays, mais la majeure partie de la population habite près de la frontière Canada-É.-U. Cette région semble être celle où les psychiatres choisissent de pratiquer. Très peu des nombreuses tentatives de les inciter (financièrement ou autrement) à s’installer dans des régions sous-desservies ont réussi. La tentative qui a probablement connu le plus de succès fut de recruter des médecins de famille déjà installés dans des régions sous-desservies et de leur offrir une formation en psychiatrie. On espérait qu’après avoir terminé une formation dans un grand centre, les médecins de famille retourneraient dans les régions en manque de psychiatres. Une solution de rechange, certainement pas exclusive au Canada, fut de recruter des psychiatres d’autres pays.

En général, et malgré les affirmations contraires, le rythme de travail continue de s’accroître. La décision de 1994 de réduire le nombre de places dans les facultés de médecine ne se répercute qu’aujourd’hui sous forme de déficit du nombre de praticiens dans toutes les disciplines médicales, dont la psychiatrie n’est pas la moindre.

Des efforts vigoureux ont été déployés pour s’attaquer aux stigmates liés à la maladie mentale, à la faveur notamment de programmes d’éducation. En outre, des personnalités courageuses ont contribué à la sensibilisation en divulguant leur expérience personnelle et familiale du fardeau de la maladie mentale. Malgré ces efforts, les stigmates persistent, surtout dans d’autres domaines de la médecine et dans le monde des affaires. Maintes preuves existent du coût de la maladie sur la productivité et l’absentéisme, mais rien ne change; l’abus d’alcool est beaucoup plus acceptable qu’un diagnostic et un traitement de maladie mentale.

Avant de laisser tomber sans espoir tout ce qui touche la maladie mentale, il faut reconnaître qu’au moins une partie de ce désespoir provient du fait que nous n’avons pas de guérison. En fait, nous n’avons pas de maladies. Nous avons des syndromes et des agrégats, mais à ce jour, aucun test définitif de nos diagnostics. Grâce aux développements de la génétique et de la compréhension des neurotransmetteurs, nous avons sans doute commencé à combler ce besoin d’outils diagnostiques, mais ces tests ne sont pas encore disponibles. Rappelons-nous que la syphilis portait d’énormes stigmates avant l’apparition de la pénicilline. De même, la tuberculose a été traitée en retirant les patients de leur milieu pour les placer dans des sanatoriums. Le traitement consistait dans l’affaissement des poumons avant l’arrivée de la streptomycine. Cela a rapidement mené à la fermeture des institutions de traitement ou à un changement de vocation pour celles-ci, soit des services de santé mentale ou des installations pour les handicapés mentaux.

Dans le monde entier, les deux principaux enjeux des soins de santé sont le manque de ressources humaines et le coût de la prestation des soins. Il y a des différends à propos de ce dernier au Canada depuis le début du financement par l’État, et ils ont culminé ces dernières années, comme le décrit notre chapitre à ce sujet. Le vieillissement de la population contribue à accroître les coûts, mais la principale cause est l’évolution rapide de la technologie, qui donne de l’information ou des traitements beaucoup plus précis mais à des coûts astronomiques, surtout lorsque les nouvelles techniques sont utilisées conjointement avec celles qui existent déjà (par exemple, la radiographie avec l’examen tomodensitométrique et l’imagerie par résonance magnétique). Ajoutez à cela les coûts des nouveaux médicaments et le fardeau est considérable. Les Canadiens appuient fortement le système de santé et son ouverture à ceux qui en ont besoin, mais les listes d’attente s’allongent, même pour les opérations urgentes.

D’un autre côté, malgré les coûts ascendants de la nouvelle technologie, ces mêmes outils d’exploration ont accéléré le progrès des connaissances et de la compréhension, en particulier du cerveau et de son fonctionnement. Les seize facultés de médecine des universités du pays ont des programmes actifs dans de nombreux domaines, comme le précisent certains chapitres. Nous n’avons peut-être pas découvert la pénicilline ou la streptomycine pour les maladies mentales, mais nous nous en rapprochons rapidement. Si l’on a vu de grands changements au cours des 50 dernières années, les 50 prochaines sont destinées à avancer à la vitesse de l’éclair. Il faut s’y préparer.

Le présent ouvrage est le résultat des efforts combinés des collaborateurs, qui sont tous occupés mais qui ont volontiers offert leur temps pour cette occasion importante. Même si chaque chapitre est une étude compétente d’un domaine particulier illustrant l’essence d’un sujet, il ne peut tout inclure. Au nom des auteurs, nous nous excusons des omissions éventuelles. En outre, chaque chapitre est empreint du style unique de l’auteur. Les niveler à une norme commune n’aurait pas rendu justice à la variété et à la globalité qui sont essentiellement canadiennes.

Nous voulons aussi remercier Sharon Petrie pour l’ébauche de ce projet ainsi que Douglas Cariou et Cheryl Clarke pour l’avoir fait avancer. Le personnel du siège social de l’APC nous a soutenus sans relâche. Nous remercions particulièrement John Court de ses recherches incessantes dans les archives du Centre de toxicomanie et de santé mentale de Toronto, et dans d’autres ressources de grande envergure. Ces recherches ont permis une représentation graphique des événements et des gens mentionnés dans le texte, ce qui ajoute au plaisir de la lecture du présent ouvrage. Nous remercions également particulièrement Alan Parker pour la création de la page couverture, et pour nous avoir fait part de ses idées sur la maladie mentale.

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