La télépsychiatrie

Ce document été rédigé avec la Section sur la télépsychiatrie de l’Association des psychiatres du Canada (APC). Il a été approuvé par le Conseil d’administration de l’APC le 25 janvier 2003.

Introduction

La vaste superficie du Canada et la dispersion de sa population posent depuis toujours un véritable défi à l’infrastructure de son système de santé. Les avances en matière de technologie de communication, notamment la vidéoconférence de haute résolution à coût abordable, offrent la possibilité d’améliorer la prestation de services auprès de populations isolées. La psychiatrie se prête particulièrement bien à la vidéoconférence car elle repose sur l’observation visuelle et la prise en compte de l’histoire du patient.

L’amélioration de l’accès aux services psychiatriques par la télépsychiatrie a de nombreux avantages. Des consultants aux compétences spécifiques, au lieu d’être restreints à une région donnée peuvent devenir disponibles pour toute une province ou un pays entier. En outre, une utilisation plus efficace des ressources peut raccourcir le délai d’attente. Par ailleurs, la durée, les frais et les risques des déplacements sont réduits tant pour le patient que pour le médecin consultant. En plus de diminuer le risque d’accidents dans les déplacements, des initiatives de télésanté comme la télépsychiatrie peuvent également réduire l’exposition à des maladies transmissibles, tel le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) qui se propage à l’heure actuelle. Une telle exposition est diminuée de façon permanente, et lorsqu’une éclosion se produit, les services demeurent disponibles alors qu’une quarantaine aurait empêché la dispensation de services (voir la note 1).

La télépsychiatrie peut être définie comme l’utilisation de la technologie de la communication électronique pour éliminer ou réduire les barrières géographiques à la prestation de services psychiatriques. Cette technologie comprend le téléphone, le télécopieur, le réseau internet, le courrier électronique, l’image fixe et la vidéoconférence. Dans le présent document, la télépsychiatrie renvoie à l’utilisation clinique d’un moyen audiovisuel de communication en temps réel, interactif et animé, couramment appelé vidéoconférence.

La télépsychiatrie se développe et une position nationale sur ce medium s’avère nécessaire. Ce document de discussion vise donc à combler ce besoin en proposant des lignes directrices qui abordent les prérequis, les types d’application et les aspects opérationnels de la télépsychiatrie.

Rôle de l’Association des psychiatres du Canada

L’Association des psychiatres du Canada, par son statut d’association professionnelle bénévole est dédiée à l’avancement de la science et de la pratique psychiatriques pour le bénéfice des cliniciens et des usagers de service. Cette association est toute indiqué pour faciliter la discussion. D’autres professionnels en santé mentale offrent des services de télésanté, mais ce rapport s’adresse surtout aux psychiatres.

Prérequis

Plan d’affaires

Un plan s’avère essentiel pour obtenir du financement, il doit préciser la nécessité du service, présenter une analyse de coût et garantir la capacité d’offrir et de maintenir un service de qualité. En général, ce sont des administrateurs qui préparent un plan d’affaires, mais ici, la participation de psychiatres est essentielle, particulièrement pour la prise en compte des aspects cliniques.

Qualifications du consultant

Le psychiatre consultant doit posséder les qualifications nécessaires à l’exercice habituel de la psychiatrie et il doit se conformer aux réglements et au code de déontologie appropriés. Cela comprend au moins:

• un permis d’exercice délivré par un ordre de médecins provincial

• la connaissance et le respect des lois provinciales pertinentes: la Loi sur la profession médicale, la Loi sur la protection des renseignements personnels et la Loi sur la santé mentale, et d‘autres textes législatifs le cas échéant

• l’adhésion au code de déontologie de l’Association des Médecins du Canada

• les titres et qualifications exigées par les autorités sanitaires qui fournissent et reçoivent le service;

• l’assurance en responsabilité professionnelle de l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) ou d’une autre compagnie

• le respect des lois en vigueur et des exigences du Collège des médecins de la province ou territoire où réside le patient

• une formation sur l’utilisation de l’équipement, sur son fonctionnement de base et sur la connaissance des procédures de support technique.

Cette formation sur l’utilisation de la technologie est en général brève et de nature pratique. Des connaissances techniques approfondies ne sont pas nécessaires.

Modèle de service

La télépsychiatrie repose presque toujours sur un certain degré de partage des soins entre médecins locaux et autres professionnels en santé mentale. Le type de partage devrait être précisé et connu des intervenants d’avance. La plupart des modèles de télépsychiatrie supposent une référence par un omnipraticien et favorisent la participation des thérapeutes locaux en santé mentale. L’accées aux services de santé mentale locaux existants, et à des ressources comme des lits hospitaliers, des investigations spécialisées et des services de surspécialité devront également être clairement établis.

Technologie

La technologie de l’information et de la communication évolue et s’améliore constamment. Le présent document n’entend pas établir de normes ou d’exigences techniques précises mais veut présenter plutôt des commentaires généraux.

La vidéoconférence est possible grâce à divers appareils utilisant des bandes passantes de largeur différente. La bande passante renvoie à la quantité d’information numérique transmise à la seconde (mesurée en kilo-octets). Un ordinateur personnel, des moniteurs doubles de 32 pouces (81 cm) ou un visiophone portable à bande passante étroite peuvent être utilisés. La transmission de 128 à 384 kilo-octets est la norme dans la plupart des programmes (384 kilo-octets assurent une qualité télévisuelle de 80 %) et dans certaines situations une largeur de bande différente peut être aussi appropriée.

En dernier lieu, l’expert-conseil déterminera le type d’équipement et la bande passante appropriés pour un type de consultation. Si la technologie est jugée inappropriée ou que d’importants problèmes techniques surviennent, d’autres modes d’évaluation devraient être disponibles. Il faut éventuellement reporter le rendez-vous, organiser une consultation immédiate ou ultérieure en face à face, hospitaliser ou opter pour une autre modalité technique. La responsabilité de prendre d’autres dispositions devra être clarifiée à l’avance. Enfin, les professionnels de la santé et le personnel de soutien administratif locaux devront appuyer le psychiatre consultant sans équivoque.

Infrastructure

Il est impératif que les lieux de consultation et de distribution des services disposent de l’infrastructure nécessaire pour tenir compte des nombreux aspects opérationnels abordés plus loin. Cette infrastructure est plus importante que celle en pratique courante de bureau ou en clinique, elle doit être planifiée à l’avance.

Apport des consommateurs

Avant de finaliser le plan d’affaires, le feed-back de la communauté et des consommateurs potentiels devrait être prise en compte.

Applications

La télépsychiatrie se révèle utile à différentes applications cliniques. Le jugement du clinicien et le consentement du patient constituent les principales considérations pour déterminer la faisabilité de ce type d’intervention. La nature du milieu de traitement, les relations de travail revêtent également de l’importance. Lorsqu’un service particulier est jugé inapproprié ou contraire à l’éthique en milieu de soins courant, il ne se justifie pas plus en télépsychiatrie. La présente section aborde les applications considérées comme adéquates, sans prétendre à être exhaustive.

Applications cliniques

Évaluation. Divers domaines de la psychiatrie se prêtent à l’évaluation par la télépsychiatrie, notamment la psychiatrie chez l’adulte, l’enfant ou l’adolescent, la psychogériatrie, la psychiatrie légale et la psychiatrie d’urgence. Quelle que soit la situation, il importe d’assurer la supervision du patient et son soutien clinique. Habituellement, la consultation a lieu dans un studio de vidéoconférence à l’hôpital ou à une clinique externe. La présence de membres de la famille, d’autres prestataires de soins de santé ou d’autres sources d’information connexe est en général utile, mais pas nécessaire dans tous les cas. La consultation indirecte avec un professionnel de la santé ou dans le cadre d’une réunion d’étude de cas peut être appropriée.

Plusieurs types d’expertise légale sont possibles, notamment l’évaluation d’un placement sous garde en établissement, l’audition d’un comité de révision de la commission d’examen et l’évaluation médico-légale. Il peut être plus aisée d’obtenir par vidéoconférence le témoignage et le soutien précieux de membres de la famille. Le médecin consultant doit vérifier si la législation et la réglementation auxquelles est soumis le patient permettent l’utilisation de la télépsychiatrie. L’évaluation et le traitement de prisonniers représentent également une application possible.

Traitement. Les services de traitement incluent la pharmacothérapie, la thérapie individuelle et conjugale, la thérapie ou l’éducation de groupe, le suivi régulier, la gestion de cas (en présence ou non du patient) et la supervision. La supervision de l’administration d’électrochocs, de traitements hypnotiques ou d’entrevues sous amytal nécessite une consultation entre deux médecins, qui doivent tous deux détenir un permis d’exercice approprié et posséder les qualifications nécessaires. L’utilisation de la télépsychiatrie ne légitime pas la supervision si elle est jugée inadéquate en face à face sur le lieu même.

Éducation
L’apprentissage à distance par la vidéoconférence se répand de plus en plus. Des conférences éducatives, des études de cas, des sessions interactives et des sessions d’éducation des patients et de leurs familles peuvent se dérouler en communication duelle ou multiple. On se doit d’aborder des questions de confidentialité et de consentement pour des études de cas qui impliquent soit des données identifiables soit l’intervention du patient. Comme l’usage du sigle FRCPC du Collège royal est conditionnel à l’obtention d’unités de formation selon le programme de Maintien de compétence, la vidéoconférence comme mode d’éducation médicale continue devient une option importante.

La supervision clinique de stagiaires, de médecins ou d’autres professionnels en santé mentale peut emprunter la voie de la télésanté si celle-ci est jugée appropriée en milieu de soins habituel et si les aspects de droit de pratique, de responsabilité et d’organisation financière sont clairement établis.

Recherche

La télépsychiatrie, outil de prestation de service devrait faire l’objet de recherches. De même, l’utilisation de la vidéoconférence serait utilisable comme méthode de promotion de la recherche en psychiatrie pour d’autres domaines. La demande croissante de recherches en services de santé fait de la télépsychiatrie un domaine de recherche attrayant, particulièrement s’il est possible de la comparer à d’autres modèles de prestation de soins. Des protocoles de consentement doivent être établis de façon à ce que les patients qui refusent de participer ne soient pas pénalisés vis à vis des soins dont ils ont besoin. La rigueur méthodologique s’impose dans l’évaluation des résultats cliniques pour s’assurer que la télépsychiatrie est équivalente du point de vue clinique à la prestation de services en face à face.

Administration

La tenue de réunions administrative occasionne souvent des déplacements, ils peuvent être réduits considérablement par le recours à la vidéoconférence. Cette technique pourrait également favoriser la participation de personnes qui ne pourraient y être sans ce moyen.

Autres applications

Grâce à la vidéoconférence, des patients hospitalisés pourraient rencontrer des membres de leur famille, des amis ou des professionnels de leur collectivité. Ces visites pourraient s’inscrire dans la planification de leur congé.

La télépsychiatrie permet l’accès à des psychiatres en région éloignée possédant des compétences particulières, la connaissance d’une autre langue ou d’une autre culture, une expertise dans un domaine de surspécialité. Il importe alors de tenir compte des différences transfrontalières sur les plans de la réglementation et de la rémunération.

Aspects opérationnels

Consentement et confidentialité

Même si la télépsychiatrie est en passe de devenir une norme de soins généralement admise, on recommande d’un consentement écrit soit signé par le patient. Ce consentement devrait préciser :

• la nature générale de la technologie employée et de l’entrevue

• que la participation à la téléconsultation est volontaire et qu’un traitement substitutif sera offert en cas de refus de participer;

• que les modalités habituelles de confidentialité, en vigueur pour l’entrevue en face à face, soient appliquées;

• tout risque significatif.

En plus, le patient doit être informé de la présence d’autres personnes qu’elles soient visibles à la caméra ou non, à l’endroit de la dispensation du service. De même, le psychiatre consultant doit savoir si d’autres personnes seront présentes sur le lieu de dispensation des services.

Tous les projets de recherche à ce sujet doivent se conformer aux protocoles habituels en matière d’évaluation de l’éthique et de consentement à participer.

Lorsque des patients participent à une session d’enseignement ou à une diffusion multi-sites, il importe de préciser les dispositifs de protection de la confidentialité et leurs limites. Ainsi, la diffusion multi-sites nécessite souvent la présence d’un technicien qui ne fait pas partie du personnel clinique pour surveiller la session.

Processus de référence

Le mode d’accès aux services de télépsychiatrie variera selon la nature du service et le modèle de services. En règle générale, l’omnipraticien en charge du patient demande une téléconsultation. Il y a des exceptions, comme l’expertise médico-légale, le renvoi à une clinique de santé mentale (bien que la participation de l’omnipraticien est tout de même souhaitable) et l’évaluation demandée par un tiers.

Le protocole progressif de réservation d’un rendez-vous, énumére notamment le nom et le numéro de téléphone des personnes-ressources, et il devrait être largement distribué.

Planification des sessions

Vu que de multiples lieux offrent des services cliniques, éducatifs et administratifs, l’établissement d’un calendrier doit pouvoir satisfaire une vaste gamme de demandes. Un système de réservation centrale offre l’avantage de réduire les réservations en double et d’autres types d’erreurs.

Support technique

Même si beaucoup de systèmes peuvent être commencés et arrêtés par des cliniciens peu formés, on doit prévoir l’éventualité de problèmes techniques qui nécessiteront un support technique immédiat. Annuler une session à cause de difficultés techniques devrait être plutôt rare.

Dossier médical

L’établissement et la mise à jour du dossier médical en télépsychiatrie, devrait s’apparenter étroitement au dossier médical établi dans le cadre d’un dispensation de services en face à face. Une ligne directrice devrait préciser les modalités de conservation, de propriété et de distribution des dossiers ainsi que l’accès à ces dossiers. Le respect de la législation en vigueur et des procédures organisationnelles actuelles s’impose.

On devrait couramment consigner au dossier l’utilisation de la vidéoconférence ainsi que la survenue éventuelle de problèmes techniques ayant pu affecter l’entrevue.

Rémunération

Il existe divers modes de rémunération des services médicaux, les principaux sont la rémunération à la session ou à l’acte. Les taux de rémunération à l’acte devraient être équivalent à ceux des entrevues en face à face en tenant compte des retards techniques, du besoin d’une collecte supplémentaire de données, ou de tâches administratives relatives à la prestation de service. Une perte de revenu ne devrait pas entraver la participation des médecins à ce type de service.

Évaluation et recherche

Des demandes d’évaluation proviendront de diverses sources, tels que des bailleurs de fonds, divers ordres de gouvernement, des organisations partenaires ou de services internes hospitaliers. D’importantes ressources devraient être mises en place pour répondre à ces demandes, qui auront toutes leurs particularités.

Couverture médico légale

L’ACPM, principal assureur en matière de responsabilité médicale au Canada, considère la prestation de services de télésanté identique à la prestation d’autres services médicaux couverts, comme l’entretien téléphonique avec le patient. Le clinicien doit déterminer le caractère approprié d’une vidéoconférence en fonction de toute situation. Les normes de prestation de soins dans ce contexte sont les mêmes que celles qui régissent des services semblables dispensés dans d’autres milieux.

Résumé

Puisque l’utilisation de la vidéoconférence en psychiatrie s’étend progressivement, des lignes directrices de portée nationale devraient servir de référence pour des programmes qui développent leurs normes et leurs propres lignes directrices. Dans la plupart des cas, les aspects cliniques de la télépsychiatrie sont sensiblement les mêmes que dans la pratique psychiatrique courante en face à face. Par contre, la planification, le fonctionnement et l’évaluation d’un service de télépsychiatrie sont beaucoup plus complexes. Des projets d’évaluation et de recherche en cours devraient aborder les bénéfices de cette complexité.

Note

1. Ce paragraphe a été ajoutée au moment de la lecture finale pour marquer l’effet profond que le SRAS a eu sur les milieux de la santé.

Lectures complémentaires

1. Freuh BC, Deitsch SL, Santos AB, Gold PB, Johnson MR, Meisler N, and others. Procedural and methodological issues in telepsychiatry research and program development. Psychiatr Serv 2000;51:1522–7.

2. American Psychiatric Association. Resource document on telepsychiatry—via videoconferencing. http://www.psych.org/ pract_of_psych/tp_paper.fur. Approved July 1998.

3. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. Telepsychiatry. Position Statement 44. http://www.ranzcp.org/ statements/ps/ps44.htm. Posted September 20, 2000.

4. Collège des médecins du Québec. Télémédecine — document d’information. Montréal : Collège des médecins du Québec; mai 2000.

5. Canadian Medical Protective Association. Telehealth: proceed with caution. Ottawa: Canadian Medical Protective Association; January 2000.

6. Nerlich M, Balas B, Schall T, Stieglitz S-P, Filzmaier R, Asbach P, and others. Teleconsultation practice guidelines: report from the G8 Global Health Applications Subproject 4. Telemedicine Journal and e-Health 2002; 8(4):411–8.

7. Loane M, Wootton R. A review of guidelines and standards for telemedicine. Journal of Telemedicine and Telecare 2002;8:63–71.

Auteur(s)

1. Directeur clinique, Services de télésanté mentale, Conseil de la santé mentale de l’Alberta, Alberta Hospital Ponoka, Ponoka (Alberta)

© Copyright 2003. Association des psychiatres du Canada. Toute reproduction, citation ou paraphrase de ces sommaires, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, sans l’autorisation écrite de l’APC est interdite. Les commentaires des membres sont les bienvenus et seront soumis à la commission ou au comité approprié de l’APC. Prière d’adresser toute correspondance ou demandes de copies à l’Association des psychiatres du Canada : 441, rue MacLaren, suite 260, Ottawa (Ontario) K2P 2H3; téléphone : 613-234-2815; télécopieur : 613-234-9857; courrier électronique : cpa@cpa-apc.org. Référence DP 2003–1.