PÉDOPSYCHIATRIE CANADIENNE: LES EFFECTIFS MÉDICAUX

Introduction

Les pédopsychiatres sont des médecins spécialistes dont la formation s’est échelonnée sur 5 années. Les membres actifs de l’Académie canadienne de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent sont des médecins spécialistes en psychiatrie reconnus comme tels par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ou par le Collège des médecins du Québec, et dont la formation en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, d’une durée de 2 ans, a été acquise dans un programme de formation universitaire (1).

Autant au Canada qu’aux États-Unis (2), l’inquiétude et grande en ce qui a trait aux effectifs médicaux, car la pénurie actuelle de pédopsychiatres risque de s'aggraver encore davantage. Cet article vise à identifier certains facteurs particuliers susceptibles d'exercer une influence sur l’offre et la demande de soins pédopsychiatriques et suggérer certaines recommandations pour palier au problème de pénurie.

Le Rôle du Pédopsychiatre

Le psychiatre pour enfants et adolescents œuvre auprès des jeunes et de leurs familles, tantôt à l’hôpital, tantôt dans d’autres milieux tels l’école, la Cour, l’université, le bureau privé, les agences sociales et d’autres organisations de la communauté. Certains sont plus spécialisés selon le groupe d’âge (tel le jeune enfant ou l’adolescent), une pathologie particulière (telle l’anxiété ou les troubles de l’alimentation), une modalité d’intervention (par exemple, la psychopharmacologie ou l’intervention devant la Cour dans les conflits sur la garde et les droits de visite). Dans la sphère publique, le pédopsychiatre peut être actif au niveau local ou gouvernemental dans la promotion de la santé mentale des jeunes. Plusieurs pédopsychiatres sont présents dans la formation des étudiants en médecine (3), des résidents en médecine familiale (4), des pédiatres (5), des psychiatres généralistes (6), des pédopsychiatres (7), de d’autres médecins (par exemple, les omnipraticiens), ainsi que dans l’éducation du public en général. D’autres sont activement impliqués en recherche. D’autres encore évoluent dans l’administration des services cliniques, le développement de programmes de soins et les fonctions de direction.

L’offre et la Demande De Pédopsychiatres

Il n’existe pas de guides ou d’études satisfaisantes sur l’adéquation des besoins cliniques et les nombres de pédopsychiatres nécessaires pour rencontrer ces besoins. L’offre et la demande pour les soins pédopsychiatriques sont fonctions de 3 facteurs: le besoin, la demande de soins et la productivité. La notion de ‘besoins’ de soins médicaux est elle-même et en grande partie déterminée par l’épidémiologie des pathologies ainsi que les caractéristiques socio-démographiques telles la pauvreté, la nutrition, les vulnérabilités biologiques, la santé maternelle, la stabilité de la famille, l’immigration, l’environnement et les expériences de vie. La ‘demande’ de soins, quant à elle, dépend des standards d’une société, du degré de connaissances de la population sur les soins de santé, des méthodes de financement des soins de santé, de même que d’une volonté de société à prioriser les problèmes de santé mentale dans l’ensemble du système de la santé (8). Étant donné les hauts standards de vie au Canada de même que le haut niveau de connaissances de nos citoyens, étant donné également notre système universel de soins de santé, nous sommes en mesure d’estimer que la demande de soins psychiatriques pour les enfants et les adolescents est relativement importante par comparaison avec d’autres pays (9). Pour sa part, la ‘productivité’ des pédopsychiatres est fonction des horaires de travail, du nombre de patients rencontrés par heure, du modèle de distribution de soins, et des innovations technologiques (8). D’autres facteurs susceptibles d’affecter la productivité sont les très petits nombres de pédopsychiatres en régions éloignées, le temps pris pour voyager vers ces régions, ainsi que le besoin toujours présent de fournir des soins et services aux patients psychiatriques ‘adultes’.

Les études épidémiologiques (10,11) situent la fréquence des troubles émotifs et des troubles du comportement chez l’enfant et l’adolescent entre 15 et 20 %. L’incidence et la sévérité des troubles psychiatriques dans le groupe d’âge de 0 à 17 ans est également en voie de croissance. Aux États-Unis, 50 % des enfants et des adolescents présentant une affection psychiatrique majeure ne reçoive aucun traitement (12). L'accès universel aux soins de santé dont nous jouissons au Canada nous place probablement dans une position avantageuse. Toutefois une étude ontarienne bien connue le Ontario Child Health Study nous apprend que, parmi les 18.1 % des enfants ontariens qui présentent une pathologie psychiatrique, 1 sur 6 seulement a été évalué en service social ou dans un service de santé mentale. (10). L’évaluation des besoins du nombre de pédopsychiatres est d’autant plus complexe qu’il n’existe pas de standards quant au nombre optimal de pédopsychiatres pour un nombre donné d’enfants et d’adolescents. Les ratios énoncés dans un document du Collège Royal en 1988 (13) n’ont jamais été sanctionnés officiellement par le Conseil du Collège Royal. Ces chiffres ne devaient pas de toute façon être utilisés à des fins de planification d’effectifs (14). Les objectifs du document du Collège Royal se voulaient simplement une réponse à une étude fédérale-provinciale de 1985 sur les effectifs médicaux (15) et visaient à valider la banque de données de l’Association médicale canadienne sur les effectifs médicaux au Canada.

Un simple décompte des nombres de pédopsychiatres est inutile (16), car une telle approche suppose que tous les médecins procurent une même quantité de soins de même nature – ce qui n’est pas le cas. En pédopsychiatrie, plusieurs sont des enseignants, des chercheurs, des directeurs de départements ou de services de pédopsychiatrie et, en conséquence, seule une partie de leur temps est consacrée aux soins cliniques directs. Un autre facteur d’importance est le sexe. L’admission en médecine des femmes est à peu près égale à celle des hommes (9) et, à l’évidence, dans bons nombre de cas, les femmes médecins travaillent moins d’heures que les hommes (15). À cause de la rareté relative de médecins pédopsychiatres, plusieurs pédopsychiatres utiliseront leur temps comme consultants auprès d’autres professionnels évoluant dans le champs de la santé mentale des enfants et des adolescents.

Nous recommandons que la consultation pédopsychiatrique dans les régions éloignées ou rurales se fasse par pédopsychiatres itinérants plutôt que par l’installation d’un pédopsychiatre pour une population, par exemple, de moins de 25,000 habitants (19). L’utilisation de la télémédecine interactive, une innovation récente, a maintenant cours dans certaines parties du Canada (18). Il convient également de considérer le lieu hospitalier de pratique dans la détermination des nombres d’effectifs pédopsychiatres. Là où il y a des lits d’admission pour un territoire donné, il est nécessaire de prévoir 0.5 équivalent temps plein (ETP) pour 5 lits lorsque la durée de séjour est de 4 semaines, alors qu’il faudra 1.0 ETP pour 5 lits d’urgence et d’admission de 72 heures. Il s’agit là d’une norme minimale pour les hôpitaux canadiens. Les besoins d’hospitalisation partielle, quant à eux, sont plutôt de l’ordre de 0.5 ETP pour 10 patients dont la durée de séjour serait de 3 mois. Ces effectifs doivent également tenir compte des besoins de couverture lors d’absences ou de situations d’urgence.

Toutes les études émanant du Graduate Medical Education National Advisory Committee (GMENAC) jusqu’en 1990 ont fait état que la pédopsychiatrie était l’une des spécialités les plus pauvres en termes d’effectifs médicaux aux États-Unis. La dernière étude de ce groupe (19), réévaluée en détails en utilisant les dernières statistiques canadiennes (20), nous permet d’évaluer le besoin pédopsychiatre à 1 pour 4 305 enfants/adolescents (1:4 305).

Pour sa part, l’Association des psychiatres du Canada (APC), en utilisant une voie différente et en utilisant au départ un ratio souvent cité pour évaluer ce besoin de psychiatres par unité de population (22), arrive à des données tout à fait comparables. Dans son raisonnement, l’APC (21) fait valoir que l’unité de population dont il est ici question se compose de 25% d’enfants/ adolescents, que la proportion de besoins de santé mentale de ce groupe est de 20% et, finalement, que la nature du travail auprès des enfants inclut de plus longues évaluations, eu égard aux différents systèmes en interaction avec l’enfant ou l’adolescent. Selon l’APC, l’évaluation pédopsychiatrique nécessite environ trois fois plus de temps que l’évaluation du patient «adulte». Pour toutes ces raisons, l’APC évalue le besoin à 1 pédopsychiatre par 3 800 enfants et adolescents.

Ces ratios entre les besoins des populations d’enfants ou d’adolescents et le nombre de pédopsychiatres correspondent aux besoins cliniques sur le terrain. À titre d’exemple, avec des ratios de 1:4 305 et 1:3 800 enfants et adolescents, les besoins au Québec seraient de 410 pédopsychiatres, alors qu’à l’heure actuelle il n’y en a que 145, toutes tâches inclues, en équivalence temps plein (23). Une étude récente effectuée en Ontario révélait qu’il existe 1 pédopsychiatre par 6,148 enfants identifiés comme ayant besoin de services en santé mentale; c’est dire qu’il y a là un rapport de 1 pédopsychiatre par 32,356 enfants et adolescents (9), nombre qui est, encore une fois, très nettement insuffisant.

Le but de toutes ces études sur l'évaluation et l'adéquation des besoins nous permet de faire le point, d'abord sur la situation qui prévaut à l'heure actuelle, mais aussi sur celle de demain. Il apparaît clairement à partir des travaux effectués que les besoins dépasse nettement les ressources actuelles. Cet état de fait s'accompagne de conséquences importantes pour les formateurs, ceux qui oeuvrent auprès des jeunes, ainsi que pour les responsables du recrutement, de l'allocation des ressources et de l'organisation générale des soins et services pour les enfants et les adolescents. Il reste donc encore un bout de chemin à parcourir !

Le Nombre de Pédopsychiatres au Canada

Il n’y a pas, tel que mentionné, des chiffres exacts quant au nombre de pédopsychiatres canadiens. Il n’existe pas non plus d’agences ou d’organisations canadiennes dont la fonction serait de recueillir les chiffres sur le nombre de psychiatres œuvrant auprès des enfants et des adolescents, le pourcentage de temps dévolu aux soins directs et indirects, ou encore le niveau d’expertise de ceux-ci (9). Nous retrouvons environ 350 membres au sein de l’Académie canadienne de pédopsychiatrie, mais ce nombre n’inclut pas tous les psychiatres œuvrant auprès des enfants et des adolescents. Il n’y a pas, à ce moment-ci, de reconnaissance officielle de la sous-spécialité de pédopsychiatrie, reconnaissance qui permettrait de répertorier qui pratique la pédopsychiatrie. Les Collèges des médecins des différentes provinces accordent le droit de pratique et identifient ceux qui pratiquent la psychiatrie, sans plus. Bon nombre de psychiatres qui n’ont qu’une année de formation en pédopsychiatrie, mais dont la pratique professionnelle s’exerce à temps plein depuis bon nombre d’années auprès des enfants et des adolescents, n’ont pas fait application pour joindre les rangs de l’Académie, bien qu’ils soient éligibles. D’autres, des psychiatres généralistes, offrent des services de consultation ou même certains soins directs, plus particulièrement là où il n’y a pas de pédopsychiatres. Dans certains endroits, les adolescents plus âgés reçoivent des soins et services autant en psychiatrie générale qu’en pédopsychiatrie. Il y a finalement des pédopsychiatres qui travaillent tout autant auprès des enfants et des adultes, surtout lorsqu’il s’agit des membres de la famille.

Il y a tout lieu de croire que les nombres de pédopsychiatres iront en diminuant, car plusieurs approchent l’âge de la retraite, les postes disponibles pour la formation se font moins nombreux et le recrutement demeure un grand défi (24), en même temps que les besoins de la population vont en augmentant, qu’il y a une reconnaissance accrue des pathologies psychiatriques chez l’enfant et l’adolescent, et que des besoins d’interventions deviennent de plus en plus ciblés et complexes.

L’Académie canadienne de pédopsychiatrie s’efforce à l’heure actuelle d’effectuer le décompte des besoins en pédopsychiatrie et des nombres de pédopsychiatres de telle sorte à pouvoir informer, le moment venu, nos associations professionnelles, les universités et les gouvernements de la pénurie aiguë de pédo-psychiatres dans chacune des provinces canadiennes. Le rapport de 1999 du Surgeon General des États-Unis sur la santé mentale, rapport que le gouvernement américain a mis deux ans à préparer, fait état de « l’extrême pauvreté des effectifs pédopsychiatres » et du fait qu’il existe encore « plusieurs barrières qui empêchent les enfants, les adolescents et leurs parents de recevoir les soins nécessaires d’un trop petit nombre de professionnels spécialement formés à cette fin ».

La Formation des Pédopsychiatres

Les programmes de formation post-graduée en psychiatrie s’intéressent d’abord à la psychiatrie générale, et c’est dans ce contexte que sont élaborés les programmes de sur-spécialisation. Les pro-grammes de résidence s’échelonnent sur une période de 5 années où l’on retrouve un stage obligatoire minimal de 6 mois en pédopsychiatrie (les résidents sont cependant encouragés à faire un stage de 12 mois). Certains résidents, à travers des stages option-nels, arrivent à compléter des stages additionnels de 12 à 18 mois en pédopsychiatrie de telle sorte à compléter leur formation à l’intérieur des 5 années de résidence. Il arrive toutefois, dans certains programmes universitaires, qu’il y ait une moins grande flexibilité dans les choix de stages; dans de tels cas, le résident en pédopsychiatrie pourra devoir faire une année additionnelle, un fellowship, pour compléter sa formation.

Le Recruitement

Le financement d’années de formation additionnelles présente de réelles difficultés dans un contexte économique où les subsides se font plus rares et où la compétition entre les sur-spécialités pour ces argents est devenue plus aiguë (26). Il existe également une grande pression sur l’étudiant en médecine de choisir tôt dans sa formation son champs de spécialisation et, ce choix fait, il est extrêmement difficile de le modifier. Dans les années antérieures, la psychiatrie arrivait à recruter à partir de la médecine générale, de la médecine interne et de la pédiatrie. Dans certaines provinces, le gouvernement a réduit d’une façon dramatique la possibilité pour les médecins déjà en pratique de se réorienter en psychiatrie (9). Les politiques canadiennes sur l’acceptation d’étudiants étrangers ont aussi été modifiées ces dernières années, de sorte que les programmes de formation de plusieurs provinces ne bénéficient pas de l’influx de ces étudiants venus de l’extérieur (8). Il y a très peu de financement pour des postes de fellowships dans le système canadien et, à date, nos administrations ou nos gouvernements se sont bien peu souciés, à l’instar des États-Unis, de financer de tels postes de fellowships en pédopsychiatrie (27).

Un autre facteur ayant contribué à la pénurie de pédopsychiatres est dû au fait que certaines tâches, telles la consultation en milieu scolaire et les discussions de cas avec d’autres intervenants, ne sont pas rémunérées. La plupart des provinces rémunèrent les soins directs plutôt que le travail de consultation auprès de la première ligne. Il est nécessaire de rémunérer ce travail pour s’assurer que les pédopsychiatres conservent leurs habiletés dans ces modes d’intervention, pour faciliter le recrutement et valoriser la profession (18). Historiquement, dans la plupart des provinces, le travail des spécialistes qui oeuvrent auprès des enfants n'est pas rémunéré au même niveau que nos confrères de médecine et de chirurgie. Cette inégalité ainsi que la non-rémunération de certaines activités, alliées au surplus de travail et au faible nombre d'effectifs, sapent le moral et nuit au recrutement. Le champs de la pédopsychiatrie connaît un essor intéressant, autant en clinique qu’en recherche, mais il est bien nécessaire d’accélérer encore le développement de la recherche dans la santé mentale des enfants et des adolescents. L’absence de reconnaissance officielle de la spécialité est un handicap sérieux au développement de l'identité et du status professionnel, au développement d'une argumentation spécifique quant à la rémunération et, finalement, au choix de la spécialité par les résidents. Le Canada, en ce sens, se distingue de d'autres pays qui reconnaissent bien officiellement la spécialisation en pédopsychiatrie, tels les États-Unis, l'Angleterre, l'Australie. Ces mêmes pays apportent une attention toute particulière aux programmes de formation et aux standards, via l'accréditation. Les nombres de médecins spécialistes sont à la baisse - ce qui affectera nécessairement le recrutement alors même que nous ne disposons pas de tous les atouts pour tirer notre épingle du jeu. L'enseignement aux étudiants en médecine en début de leur formation médicale - initiative positive, agréable, prometteuse - affectera également le choix de carrière (28).

Sommaire

La pénurie de pédopsychiatres, leur distribution inégale à travers le pays, n'est pas un problème unique au Canada. Il est probable également qu'il ne soit pas résolu de sitôt, car la relève fait défaut alors même qu'il y a accroissement de la demande de soins. Cette demande dépasse largement les ressources 'pédopsychiatres'; il y a une demande accrue pour les autres professionnels et l'ensemble des services de santé mentale pour l'enfant et l'adolescent (29,30). La formation des pédopsychiatres, le recrutement des résidents, ainsi que l'enseignement aux médecins généralistes et aux pédiatres nécessitent le support des gouvernements, des universités et du Collège des médecins de chacune des provinces.

Recommandations

1. L'adoption du ratio de 1 pédopsychiatre (1 équivalent temps plein) par 4 000 enfants ou adolescents (ou 6 par population de 100 000 personnes). Ce ratio ne tient pas compte des besoins de la recherche, de l'enseignement et de l'administration, mais uniquement des besoins cliniques.

2. La reconnaissance de la spécialité de pédopsychiatrie par le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada.

3. L'élaboration de standards de formation en pédopsychiatrie et l'accréditation de ces standards canadiens.

4. L'identification et la rémunération de postes spécifiquement ciblés pour les résidents voulant faire carrière en pédopsychiatrie.

5. L'augmentation de postes permettant à des médecins de réorienter leur carrière et de faire application en psychiatrie.

6. La mise en œuvre d'un travail de collaboration avec le Collège canadien de médecine familiale et la Société canadienne de pédiatrie de telle sorte que la pédopsychiatrie fasse partie d'un enseignement reconnu, accrédité, dans les programmes de formation pour les omnipraticiens et les pédiatres.

7. L'intégration de cours ou séminaires de pédopsychiatrie pendant les études médicales.

8. La rémunération à tarif horaire, ou par blocs de temps, pour le travail indirect dans les hôpitaux, les organisations de la communauté ou d'autres programmes.

9. Une rémunération contractuelle supérieure là où les pénuries sont les plus grandes.

10. Une rémunération, incluant la rémunération à l'acte, qui tienne compte des services indirects autant que des soins directs.

11. La rémunération des pédopsychiatres devrait se situer tout près du salaire moyen de nos confrères de médecine et de chirurgie.

12. La mise en œuvre de nouveaux modèles de distribution de soins, incluant la vidéoconférence, pour palier à la rareté des pédopsychiatres dans certaines régions du Canada.

13. L'utilisation de la télémédecine et de la technologie interactive pour la formation hors campus des professionnels. De telles initiatives existent déjà dans certains endroits du pays, dont les provinces de l'Atlantique.

Références

1. Canadian Academy of Child Psychiatry Constitution / Constitution de l'Académie canadienne de pédopsychiatrie.

2. Thomas CR, Holzer III GE. National distribuion of Adolescent and Child Psychiatrists. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 1999;38:9-16.

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4. Children’s mental health in Family Practice: Teaching objectives for Family Medicine trainees as set out by the Canadian Academy of Child Psychiatry. CACP 1994.

5. Canadian Academy of Child Psychiatry. Guidelines for training in Child Psychiatric aspects of Pediatric practice. September 1994.

6. Canadian Academy of Child Psychiatry. Child Psychiatry training for general psychiatry. September 1989.

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13. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, National Specialty Physician Review, Ottawa: 1988.

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21. Canadian Psychiatric Association Physician Resource Document (in development).

22. 1:8,400 population (all ages included / tous les âges inclus).

23. The number of children and youth 0-17 (inclusive) in Quebec, as of July 1999, is 1,661,039 / Le nombre d'enfants et d'adolescents, incluant le groupe des 17 ans, était de 1,661,039, au Québec, à la date de juillet 1999.

24. Canadian Institute for Health Information. (CIHI) 1999.

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29. Doan RJ. Who needs a child psychiatrist? Child mental health problems in family practice. Poster presentation. Canadian Academy of Child Psychiatry. Halifax, September 1998.

30. Le Journal de l'Association des médecins psychiatres du Québec, Vol. 3, No. 4, April 2000, p. 5, and Vol. 3, No. 5, May/June 2000, p. 3.