La confidentialité des dossiers psychiatriques et le droit du patient à la vie privée

Le Comité permanent de la pratique et des normes professionnelles a rédigé le présent exposé de principes, adopté par le conseil d’administration de l’Association des psychiatres du Canada le 10 décembre 2000.

Le droit à la vie privée est une valeur fondamentale dans toutes les sociétés démocratiques (1). L’article 12 de la Déclaration universelle des droits de la personne, adopté par l’Assemblée générale des Nations Unies (2), ainsi que les chartes canadienne et québécoise des droits et libertés^3,4 reconnaissent l’importance du respect de la vie privée dans une société libre.

Pourtant, les principes de base énoncés dans ces documents, quoique généralement admis, n’assurent pas toujours la protection escomptée. L’Association des psychiatres du Canada (APC) est de plus en plus au fait de pratiques possiblement dangereuses susceptibles de compromettre la confidentialité des dossiers psychiatriques. Au cours des dernières années, des pouvoirs publics, groupes d’intérêts influents, organismes d’application de la loi et tribunaux ont gravement empiété sur le droit à la vie privée.

Dans la société, on remet en question l’importance relative des droits individuels et des droits collectifs (5-11).

À l’ère numérique où il est facile de créer et de transmettre de vastes bases de données, les risques de violation de la vie privée se multiplient à un rythme accéléré (12). Les renseignements personnels sur la santé, jadis confiés au médecin ou aux proches, sont désormais à la portée d’un public élargi.

En prononçant le serment d’Hippocrate, les médecins s’engagent à respecter la vie privée de leurs patients. Certaines lois obligent cependant les professionnels de la santé à déclarer aux organismes de réglementation un vaste éventail de maladies, de comportements et de risques. Certaines garanties professionnelles, éthiques et juridiques, comme la règle du consentement éclairé, offrent une protection partielle, mais la tendance actuelle favorise nettement la divulgation complète.

Les exceptions à la règle de confidentialité couvrent à présent un nombre accru de situations où non seulement faut-il produire des dossiers, mais également assumer d’autres responsabilités comme le devoir de déclarer, d’avertir ou de protéger. Les administrations publiques, les assureurs ainsi que nombre d’associations professionnelles désirent obtenir plus de détails sur les activités des prestataires de soins de santé et de leurs patients.

En 1998, l’Association médicale canadienne (AMC) a élaboré le Code de protection des renseignements personnels sur la santé (13,14), qui renferme « des principes de protection de la vie privée des patients, de la confidentialité et de la sécurité de leurs renseignements personnels sur la santé, ainsi que de la confiance et de l’intégrité de la relation thérapeutique ». Cet excellent document trace des lignes directrices claires quant à l’échange éthique de renseignements sur la santé.

La protection appropriée des renseignements personnels repose sur l’encadrement de toutes les étapes du processus d’obtention et d’utilisation des données — soit la collecte, l’utilisation, l’accès et la divulgation. Idéalement, l’information n’est collectée et utilisée qu’à des fins particulières, clairement définies et limitées, et n’est divulguée qu’aux personnes concernées. Le respect de ces restrictions est de première importance dans le cas des données électroniques en raison du potentiel d’abus élevé, et parce que nombre de personnes ignorent les usages impropres de ces données.

L’APC appuie le Code de protection des renseignements personnels sur la santé de l’AMC et désire attirer l’attention sur les aspects suivants en raison de leur pertinence particulière dans la pratique de la psychiatrie.

La relation psychiatre–patient

L’efficacité de toute relation thérapeutique repose sur la confidentialité. Dans aucune autre spécialité médicale n’est-il nécessaire d’obtenir autant de renseignements personnels pour poser un diagnostic exact et définir un plan de traitement.

Enfreindre les règles de la confidentialité dans le cadre d’une psychothérapie compromet grandement la qualité des renseignements échangés entre le patient et le psychiatre, de même que la confiance mutuelle essentielle à la réussite du traitement.

Les patients consentent à dévoiler de l’information délicate ou embarrassante à leur sujet parce qu’ils savent que leur médecin est tenu au secret professionnel. Si ce principe fondamental n’est pas respecté, le patient se sentira vraisemblablement humilié et trahi.

Les patients traumatisés (victimes d’abus sexuel ou d’autorité parentale abusive) accordent difficilement leur confiance à autrui. Par conséquent, l’établissement d’une relation thérapeutique sécuritaire et stable est un processus de longue haleine. Ce n’est que dans un climat de confiance mutuelle que le patient peut surmonter sa résistance à révéler sa vulnérabilité. La rupture de cette confiance dans le cadre thérapeutique peut avoir des conséquences désastreuses. La confiance ne peut s’installer en l’absence de confidentialité; et sans confiance, tout traitement est impossible.

Le dossier psychiatrique

Les dossiers psychiatriques contiennent des renseignements importants qui permettent d’établir un diagnostic et de définir un plan de traitement (15). Non seulement renferment-ils habituellement les antécédents du patient, mais également ses souvenirs, désirs, sentiments, peurs et inquiétudes passées et présentes. À cet égard, ils diffèrent d’autres types de dossiers médicaux.

Les notes de psychothérapie ne sont pas toujours textuelles, systématiques ou exhaustives. Elles prennent souvent la forme de thèmes et d’hypothèses, et leur contenu peut revêtir un caractère sélectif ou impressionniste. Plus particulièrement dans le cadre de certains traitements psychodynamiques, le thérapeute peut formuler des théories et des analogies, en plus de consigner des données factuelles vérifiables. La nature de la documentation est, en règle générale, dictée par les exigences du diagnostic et du traitement.

En psychothérapie, le médecin tente de se rapprocher de la perception subjective du monde du patient. En tant que processus, c’est une tentative d’aborder tant la réalité subjective qu’objective, et il se peut que la distinction ne soit pas nette entre le réel et l’imaginaire; le processus est ouvert et impartial. Ces facteurs influent à la fois sur le contenu et l’organisation des dossiers psychiatriques et limitent leur utilité hors de ce contexte.

Plus précisément, les dossiers psychiatriques ne sont pas conçus pour offrir un fondement à des décisions éthiques, morales ou juridiques, ni pour évaluer des risques commerciaux ou civils. Les enquêtes médico-légales ou d’experts en sinistre sont menées et consignées différemment.

Les deux parties s’entendent sur la nature thérapeutique exclusive du dossier psychiatrique, qui ne peut servir à des fins juridiques que dans des situations restreintes et exceptionnelles, même quand le traitement est terminé. D’ailleurs, il est généralement reconnu qu’un grand nombre de patients renonceraient à se soumettre au traitement en cas contraire.

Consentement éclairé et exceptions à la règle de confidentialité

L’information rassemblée dans le dossier psychiatrique appartient au patient, et à quelques exceptions près, elle ne peut être divulguée sans son consentement éclairé. Lorsqu’un patient consent à divulguer des renseignements personnels, il doit le faire en pleine possession de ses moyens, en toute liberté et sans coercition (16).

En pareil cas, il incombe au psychiatre de faire en sorte que le patient comprenne bien la nature, la destination et l’utilisation de l’information ainsi que les conséquences éventuelles de sa divulgation.

Le droit à la confidentialité n’est pas absolu; dans certains cas, il peut être aboli, notamment si le patient manifeste une inaptitude particulière, s’il constitue un danger pour lui ou pour autrui, si l’intérêt public est en cause ou si une grave injustice peut découler de la dissimulation de renseignements importants et pertinents (17).

Dans ces cas, l’APC recommande de veiller à ce que la divulgation de tout renseignement sans le consentement explicite du patient soit exigée par la loi, et que la pertinence de l’information en regard de la situation en question soit examinée par une instance impartiale. L’information divulguée doit alors se limiter aux éléments essentiels à l’intérêt de la justice ou de la société.

D’autre part, certains renseignements anonymes ou impersonnels peuvent être utilisés à des fins éducatives, à la gestion efficace de programme ou à la recherche d’ordre éthique. Il faut néanmoins prendre les mesures appropriées pour que l’information ne serve qu’à améliorer la qualité des soins de santé ou l’accès à ceux-ci. On ne doit pas collecter ni utiliser des renseignements identifiables sans le consentement de la personne.

Transparence et exactitude

La relation psychiatre–patient se fonde sur le respect de la vie privée en ce qui concerne le monde extérieur, ainsi que sur la franchise et l’ouverture dans le cadre thérapeutique. C’est pourquoi il est impératif de respecter le principe de la confidentialité, mais également de décrire les exceptions à la règle avec transparence et clarté. Cela incombe à la fois au patient et au psychiatre, et s’applique à toute personne à qui on dévoile des renseignements personnels (18,19).

Les dossiers psychiatriques devraient comprendre toute l’information nécessaire pour prodiguer les soins appropriés au patient. Ils doivent être exacts et complets, et ne jamais être modifiés. Les erreurs relevées doivent immédiatement être désignées comme telles au dossier.

La technologie

Avec l’informatique et la multiplicité des points d’accès et des utilisateurs, la nécessité d’accroître la sécurité des renseignements s’impose (20–22). Les solutions techniques ne diminuent en rien la responsabilité des professionnels de protéger les renseignements personnels du patient contre l’accès inutile ou non autorisé et d’assurer la qualité de l’information collectée et stockée.

Le partage des responsabilités

Comme les psychiatres ne représentent que l’un des éléments d’un système de santé de plus en plus complexe (23), ils doivent être prêts à collaborer avec d’autres personnes pour à la fois garantir des soins de qualité aux patients et protéger leur vie privée. Pour ce faire, ils  devront conjuguer leurs efforts non seulement avec les professionnels de la santé, mais également avec d’autres professionnels, dont des juristes, des spécialistes des systèmes d’information, des assureurs, des gestionnaires et des politiciens. L’APC accepte sa part de responsabilité et offre volontiers sa collaboration dans l’optique de l’amélioration des soins de santé pour tous.

Références

1. Declaration of Hawaii, Ethical Guidelines adopted by the World Psychiatric Association, 1977.
2. Déclaration universelle des droits de la personne, résolution 217 A (III) de l’Assemblée générale des Nations Unies, Centre d’information des Nations Unies, New York, 1948.
3. Charte canadienne des droits et libertés, ministère de la Justice, Ottawa, 1982.
4. Charte québécoise des droits et libertés, 1976.
5. Glancy GD, Regehr C, Bryant AG. Confidentiality in crisis: part II—confidentiality of treatment records Can J Psychiatry 1998;43:1006–11.
6. Loi modifiant le Code criminel du Canada, L.R.C. (1985), chap. C-46, art. 278.1-278.91, 1997.
7. Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques, Parlement du Canada.
8. Association canadienne de normalisation. Code type sur la protection des renseignements personnels. Association canadienne de normalisation, Etobicoke (Ontario), 1996.
9. Décision de la Cour suprême du Canada dans la cause Mills, [1999] 3 R.C.S.
10. Décision de la Cour suprême du Canada dans la cause O’Connor, [1995] 4 R.C.S. 411.
11. US Department of Health and Human Services. Mental health, a report of the Surgeon General. Rockville (MD): US Department of Health and Human Services; 1999. p 438–49.
12. Beck P.R. Privacy in the digital age. CPA Bulletin 1999:48–50.
13. Association médicale canadienne. Code de protection des renseignements personnels sur la santé de l’Association médicale canadienne. Can Med Assoc J 1998;159:997–1006.
14. Association médicale canadienne. Le dossier médical : confidentialité, accès et divulgation [mise à jour]. Association médicale canadienne, Ottawa, 2000.
15. Kaplan HI, Sadock BJ. Clinical examination of the psychiatric patient. In: Synopsis of psychiatry. 8th ed. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins; 1998. p 240–74.
16. Schwartz HI. Informed consent and competency. In: Rosner R, editor. Principles and practice of forensic psychiatry. New York: Chapman & Hall; 1994. p 103–10.
17. Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of psychiatry. 8th ed. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins; 1998. p 1306–9.
18. Association médicale canadienne. Code de déontologie de l’Association médicale canadienne. Association médicale canadienne, Ottawa, 1996.
19. American Psychiatric Association. The principles of medical ethics, with annotations especially applicable to psychiatry. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1995.
20. Industrie Canada. Politique cadre en matière de cryptographie aux fins du commerce électronique. Industrie Canada, Ottawa, 1998.
21. Institut canadien d’information sur la santé. Confidentialité et sécurité des données — Principes et politiques pour la protection de l’information sur la santé. Institut canadien d’information sur la santé, Ottawa, 1998.
22. Industrie Canada. La protection des renseignements personnels — Pour une économie et une société de l’information au Canada. Industrie Canada, Ottawa, 1998.
23. Santé Canada. Rapport de la Conférence nationale sur l’infostructure de la santé. Santé Canada, Ottawa, 1998.