Lignes directrices de la pratique clinique et
gestion des risques

AG Awad, MD, FRCPC

Rédacteur en chef, Bulletin de l’APC, Toronto (Ontario).

Le présent numéro du Bulletin entame la nouvelle année par des articles qui abordent deux des enjeux les plus importants de la pratique clinique : notre article de fond porte sur les lignes directrices de la pratique clinique, et le mot du président présente la gestion des risques, la réforme des délits civils et la rémunération équitable.

Le fait que ces deux collaborations se retrouvent côte à côte constitue une coïncidence opportune qui nous rappelle les demandes croissantes de responsabilité pesant sur chacun de nous. Notre collaborateur spécial, le Dr Praful Chandanara et ses collègues, les Drs Philip Beck, Ivan Silver, Dave Davis, John Leverette, Sidney Kennedy et Sagar Parikh ont présenté un argument convaincant en faveur des avantages escomptés de l’élaboration et de la mise en oeuvre des lignes directrices de la pratique clinique. Ils nous ont procuré une analyse équilibrée non seulement de ces avantages, mais aussi des risques et des pièges éventuels. En ce qui concerne les lignes directrices de la pratique clinique, il ne s’agit pas selon moi de déterminer si celles-ci sont bonnes ou mauvaises, mais bien de convenir qu’il s’agit d’une démarche nécessaire à l’heure actuelle.

Le climat politique changeant et la tendance de la société à consommer de plus en plus ont mené les patients et leurs familles à exiger des médecins une plus grande participation au processus décisionnel clinique, dans l’attente évidente de meilleurs traitements et d’une meilleure gestion clinique. De même, le processus décisionnel des médecins a été remis en cause par les gestionnaires de la santé et les économistes désireux de justifier les coûts des services en vertu du mot d’ordre social du jour : « le rapport qualité-prix ».

Sur le plan politique, dans les cas où le médecin se retrouve coincé de toutes parts, il n’y a pas d’autre solution que d’élaborer des lignes directrices nettes pouvant servir à établir un cadre de travail clinique raisonnable pour les traitements, selon les meilleures études scientifiques et expérimentales. On sait qu’il existe une inégalité prononcée de la gestion clinique non seulement entre praticiens individuels, mais aussi entre les centres de soins. En outre, la nouvelle technologie de l’information nous inonde d’une quantité inouïe de renseignements ; il est souvent difficile de distinguer ce qui est vrai et pertinent.

Un écart réel empêche encore l’information de recherche sérieuse et utile à parvenir au chevet de la pratique clinique. Nous savons que l’élaboration de lignes directrices de la pratique clinique ne sera pas la panacée qui résoudra toutes ces questions, mais simplement un premier pas en vue d’améliorer la gestion clinique. Cependant, comme le soulignent les collaborateurs de l’article de fond, plusieurs défis doivent être relevés afin d’obtenir les meilleurs avantages de ces pratiques cliniques. Il faudra constamment les surveiller et les réviser. L’élaboration des lignes directrices de la pratique clinique mêmes n’est pas adéquate à moins que celles-ci ne soient jumelées à un programme de formation judicieux et bien ciblé, comme le proposent le Dr Silver et ses collègues.

Comme toute idée ou approche nouvelle, l’élaboration des lignes directrices de la pratique clinique suscite de plus en plus l’intérêt de divers groupes et organisations, parfois sur les mêmes sujets. Évidemment, cela peut prêter à confusion, car la question devient souvent quelle ligne directrice adopter.

L’Association médicale canadienne (AMC) a publié des principes directeurs sur l’élaboration de lignes directrices. L’article rédigé par les Drs Kennedy et Parikh nous informe de l’expérience récente d’élaboration de lignes directrices de la pratique sur les troubles affectifs, à l’aide des principes directeurs de l’AMC.

On se préoccupe aussi de ce que les lignes directrices de la pratique peuvent tendre à museler l’approche créatrice du soin des patients, et à éliminer le caractère artistique des compétences cliniques, qui sont à la fois art et science. Je ne crois pas que cela se produise car chaque patient est unique de bien des façons et nécessite souvent des compétences de traitement additionnelles. Je m’inquiète sérieusement de ce que souvent, les lignes directrices de la pratique clinique sont formulées selon les données obtenues des essais cliniques sur « l’efficacité », lesquels, comme nous le savons tous, ne reflètent pas toujours la pratique réelle. Contrairement à l’information disponible sur l’efficacité, il y a une pénurie de données provenant d’études sur « la réalité » qui clarifieraient comment les patients sont effectivement traités dans des situations cliniques concrètes. Cela veut donc dire que les comités élaborant les lignes directrices de la pratique clinique doivent inclure non seulement des enseignants et des chercheurs dans leurs groupes, mais également des praticiens de la communauté et éventuellement, des représentants des patients ou de leurs familles.

Un autre écart remarquable de nombre de lignes directrices de la pratique clinique est l’absence presque totale de toutes données concernant les coûts. Les méthodes de rentabilité revêtent de plus en plus d’importance et seront probablement la mesure de comparaison des thérapies, des programmes et de l’attribution des ressources. L’élaboration de lignes directrices peut-elle accroître la responsabilité d’un médecin ? Celles-ci peuvent être interprétées en cour comme étant davantage qu’une norme de la pratique. Malgré les tentatives éventuelles de mauvaise interprétation, je crois que cette situation est plus facile à défendre que l’absence de toute ligne directrice de la pratique. Dans ce contexte, le mot du président, le Dr Nady el-Guebaly, dans le présent Bulletin est sage et opportun, car il présente nombre de questions importantes liées à la gestion des risques et au besoin de former les médecins en la matière.

Heureusement, nous n’avons pas atteint au Canada le même nombre de litiges qu’aux États-Unis. Pourtant, nous tous, médecins, devons demeurer vigilants en tout temps et nous sensibiliser aux questions qui peuvent réduire notre responsabilité et améliorer notre gestion clinique. J’espère que l’élaboration des lignes directrices de la pratique clinique constituera une étape constructive en ce sens ; mais les études de surveillance et d’évaluation nous permettront seulement de déterminer l’apport des lignes directrices à l’amélioration des résultats cliniques.

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Le présent numéro du Bulletin affiche également un certain nombre de changements quant au contenu. Les « Nouvelles de la pratique » ont fait place à la rubrique « Opinion d’un spécialiste », qui présentera un nombre accru de collaborations. Dans les prochains numéros, on trouvera également de nouvelles collaborations, notamment : les femmes et la psychiatrie, la technologie, l’informatique et la psychiatrie, les questions de formation, la psychiatrie et les médias, l’histoire de la psychiatrie, ainsi que le point de vue et l’opinion contraire. Les articles cliniques et la correspondance adressés par les pairs continueront de paraître.

Les pages du Bulletin demeureront ouvertes aux collaborations des lecteurs. J’accueillerai volontiers et espérerai les articles que vous me soumettrez, pourvu qu’ils traitent de questions d’intérêt pour la profession ou la pratique de la psychiatrie.

– AG Awad