L’abus de substances psychoactives et l’adaptation sociale chez les psychotiques
Annie Lépine, MA1, Gilles Côté, PhD2
Objectif : Chez les sujets psychotiques, l’abus de substances psychoactives
est-il associé à l’adaptation sociale ?
Méthode : Cinquante-cinq hommes psychotiques provenant d’un centre de détention
ou d’un hôpital psychiatrique ont été évalués à l’aide de l’Échelle d’adaptation
sociale (EAS-II) et d’une version française de la Phillips Rating Scale
of Premorbid Adjustment in Schizophrenia (l’échelle d’évaluation de l’adaptation
prémorbide de la schizophrénie de Phillips).
Résultats : Chez les sujets psychotiques, l’abus de substances psychoactives
est associé à certains indices d’adaptation sociale et d’adaptation sexuelle
prémorbide.
Conclusion : Des différences sont observées dans certains aspects du fonctionnement
social, mais il est difficile de porter un jugement global sur l’adaptation
sociale.
Mots clés :
psychose, adaptation sociale, adaptation prémorbide, alcool, drogue
(Rev can psychiatrie 1998; 43: 1036–1039)
Les patients atteints de troubles mentaux graves qui manifestent des comportements
antisociaux ou abusent de substances psychoactives sont difficilement pris
en charge par le système de santé (1–3). Malgré cela, certaines études
et observations cliniques fournissent des indices qui laissent croire que
ces patients auraient une meilleure adaptation sociale que les patients
qui ne présentent pas ce type de passage à l’acte (1,4–11). Dixon et autres
(7) ont utilisé la Global Assessment Scale (GAS; échelle d’évaluation globale)
(12) pour tester cette hypothèse. Les résultats n’ont pas démontré de différence
significative entre les groupes ; toutefois les jeunes psychotiques abusant
des substances psychoactives présentaient des indices de meilleure adaptation
sexuelle prémorbide au cours de l’adolescence.
L’absence de résultats concluants de la GAS peut être attribuable au fait
qu’elle n’évalue que le niveau de fonctionnement global d’un individu et
que, par conséquent, elle est peu spécifique. Par ailleurs, les études
qui se sont intéressées au problème n’ont pas toujours utilisé une définition
homogène de l’abus d’alcool ou de drogue (13).
En raison de ces limites méthodologiques, l’objectif est ici de démontrer
que, chez les sujets souffrant de troubles psychotiques, l’abus d’alcool
ou de drogue ou la dépendance à ceux-ci est en relation avec des indices
d’adaptation sociale et d’adaptation prémorbide.
Méthode
Sujets
Les sujets sont issus de l’étude de Côté, Lesage, Chawky et Loyer (14).
L’échantillon original est composé de 129 sujets, soit 69 sujets issus
du Centre régional de réception, établissement fédéral où sont envoyés
tous les hommes récemment sentencés à deux ans ou plus de détention, et
60 sujets du Centre hospitalier Louis-H Lafontaine de Montréal. Il s’agit
de sujets masculins, francophones ou anglophones, qui satisfont aux critères
de la psychose ou à ceux des troubles graves de l’humeur dans le mois ayant
précédé l’incarcération ou l’hospitalisation. Pour les fins de la présente
recherche, seuls les 55 sujets répondant aux critères de la psychose ont
été retenus. De ce nombre, 32 ont présenté un diagnostic d’abus d’alcool
ou de drogue ou de dépendance à ceux-ci à un moment quelconque de leur
vie. L’âge moyen de ces derniers est de 30,16 ans alors qu’il est de 31,77
ans pour ceux qui n’ont jamais abusé de substances psychoactives (t [52]
= 1.02, P = 0.315). Les détails de la procédure sont décrits dans Côté
et autres (14).
Instruments
Les diagnostics ont été établis à l’aide d’une version française du Structured
Clinical Interview for DSM-III-R (SCID; entrevue clinique dirigée pour
le DSM-III-R) (15). Les coefficients d’accord inter-juges pour les diagnostics
de l’axe 1 varient entre 0.70 et 1.00 ; le coefficient moyen se situe à
0.91 (14). L’adaptation sociale a été mesurée à l’aide de l’Échelle d’adaptation
sociale-II (16) (EAS-II). L’EAS-II comporte 57 items. Les « échelles compilées
» utilisent les 52 premiers items et constituent un score moyen obtenu
à chacune des grandes sections de l’EAS-II, le tout résumé dans une Évaluation
globale basée sur le résultat moyen obtenu à chacune des échelles compilées.
Des jugements cliniques forment également des échelles dites « finales
» (17) de type Lykert; celles-ci portent sur les grandes sections de l’EAS-II,
à l’exception de la section « Bien-être personnel. » La dernière « échelle
finale » constitue un jugement global de l’adaptation générale du sujet.
La fidélité inter-juges est généralement élevée, le coefficient intraclasse
moyen étant de 0.88 ; les variables catégorielles présentent un taux d’accord
inter-juges presque parfait (14). L’adaptation prémorbide a été mesurée
à l’aide d’une traduction française de la version abrégée de la Phillips
Rating Scale of Premorbid Adjustment in Schizophrenia (18). Celle-ci comporte
deux sous-échelles : l’Échelle abrégée de l’adaptation sexuelle prémorbide
» et l’« Échelle abrégée de l’adaptation sociale prémorbide. » La cotation
est faite à partir des dossiers. La version française utilisée repose sur
une triple traduction, la version finale ayant été l’objet d’une concertation.
Les coefficients de fidélité pour l’une et l’autre sous-échelles sont respectivement
de 0.99 et de 0.90.
Résultats
Le diagnostic est un indicateur du niveau de fonctionnement. À ce chapitre,
les sujets ayant présenté un problème d’abus d’alcool ou de drogue ou de
dépendance à ceux-ci diffèrent significativement des sujets n’ayant jamais
eu de problème avec les substances psychoactives. En effet 84 % des sujets
souffrant d’un trouble délirant ou d’un trouble psychotique nonspécifié
ont déjà présenté un problème d’alcool ou de drogue alors que 62,1 % des
sujets souffrant d’un trouble de type schizophrène (schizophrénie ou trouble
schizo-affectif) n’ont jamais eu un tel problème.
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Tableau 1. Problèmes d’abus d’alcool ou de drogue ou de dépendance à vie
et adaptation sociale
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Variables
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Alcool/drogue +
rang moyen
(médiane)
n = 22
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Alcool/drogue –
rang moyen
(médiane)
n = 32
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P
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Adaptation sociale : Échelles compilées (EAS-II)
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Travail
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—
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—
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—
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Cohabitation
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16.69 (2.00)
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21.03 (2.29)
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ns
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Famille éloignée
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27.74 (1.75)
|
23.30 (1.50)
|
ns
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Loisirs / contacts sociaux
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24.97 (3.00)
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28.76 (3.20)
|
ns
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Bien-être personnel
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28.30 (2.75)
|
26.34 (2.75)
|
ns
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Evaluation globale
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24.45 (4.58)
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31.93 (5.00)
|
0.04
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Adaptation sociale : Échelles finales (EAS-II)
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Travail
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—
|
—
|
—
|
|
Cohabitation
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16.00 (3.00)
|
22.00 (3.50)
|
0.04
|
|
Famille éloignée
|
26.47 (3.00)
|
25.57 (3.00)
|
ns
|
|
Loisirs / contacts sociaux
|
23.87 (4.50)
|
30.38 (5.00)
|
ns
|
|
Adaptation générale
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24.52 (4.00)
|
31.84 (5.00)
|
0.04
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|
Adaptation prémorbide
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Échelle sexuelle
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22.28 (3.00)
|
28.95 (3.00)
|
0.05
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Échelle sociale
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21.21 (3.00)
|
21.89 (3.00)
|
ns
|
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Échelles combinées
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18.46 (6.00)
|
23.26 (6.00)
|
ns
|
EAS = Échelle d’adaptation sociale.
Le Tableau 1 présente les résultats obtenus aux « échelles compilées »
et aux « échelles finales » de l’EAS-II, ainsi que ceux obtenus aux deux
sous-échelles d’adaptation prémorbide. Le tableau présente les rangs moyens
ainsi que les résultats médians pour les sujets ayant eu des problèmes
d’alcool ou de drogue (+) et pour ceux n’en ayant jamais eu (–). Un résultat
médian faible indique une meilleure adaptation sociale.
Les résultats obtenus aux indices Cohabitation (M–W[36] = 1.75, P £ 0.04)
et Adaptation générale (M–W[54] = 1.74, P £ 0.04) des « échelles finales,
» ainsi qu’à l’indice Évaluation globale des « échelles compilées » (M–W[54]
= 1.72, P £ 0.04) indiquent que les sujets ayant eu un problème d’abus de
substances psychoactives ou de dépendance à celles-ci à un moment de leur
vie présentent des indices d’une meilleure adaptation. De même, les résultats
obtenus à l’ « Échelle abrégée de l’adaptation sexuelle prémorbide » indiquent
que les sujets ayant déjà présenté un problème d’abus de substances psychoactives
ou de dépendance à celles-ci ont une adaptation prémorbide supérieure (M–W[49]
= 1.69, P £ 0.05 ).
Discussion
Dans l’ensemble, les sujets psychotiques ayant présenté un problème d’abus
d’alcool ou de drogue ou de dépendance à ceux-ci à un moment de leur vie
manifestent certains indices d’une meilleure adaptation sociale et d’une
meilleure adaptation prémorbide, en comparaison de ceux n’ayant jamais
présenté ce type de problème. En ce sens, les différences observées sur
le plan du diagnostic primaire traduisent déjà une attitude moins retraitiste
des sujets qui ont eu un problème d’abus de substances psychoactives ou
de dépendance à celles-ci.
Toutefois, cette conclusion ne prévaut que pour certains aspects du fonctionnement
social et du fonctionnement prémorbide. En effet, les sujets psychotiques
ayant eu des problèmes avec les substances psychoactives démontrent une
meilleure adaptation à l’indice spécifique de la Cohabitation, aux indices
globaux d’Adaptation générale et d’Adaptation globale de l’EAS-II, ainsi
qu’à l’Adaptation sexuelle prémorbide. Bien que les indices globaux ressortent
de façon importante dans les résultats obtenus, il importe de considérer
que le jugement global est porté après que le clinicien a évalué les diverses
sphères du fonctionnement.
L’absence de différence significative observée à certaines des échelles
de l’EAS-II, en particulier aux échelles Bien-être personnel et Famille
éloignée, peut s’expliquer en partie par la difficulté de définir et de
mesurer l’adaptation sociale. Certains items la mesurent quant aux sentiments
subjectifs, alors que d’autres la mesurent selon les comportements manifestes.
Ce sont précisément les items à caractère subjectif qui soulèvent certaines
questions. Par exemple, à l’item 30 portant sur le « souci, » qui vise
à vérifier si le sujet s’est fait du souci au cours du dernier mois pour
un membre de sa famille, le sujet qui ne s’est jamais fait de souci se
voit attribuer la plus haute cote d’adaptation. Or, il est fort probable
que les sujets psychotiques les plus retraitistes, comme les schizophrènes,
plus nombreux parmi ceux n’ayant jamais eu de problèmes d’alcool ou de
drogue, soient moins sensibles au vécu des autres que les sujets psychotiques
moins retraitistes. Cela en fait-il pour autant des individus mieux adaptés
?
Certains problèmes surviennent aussi lorsque vient le moment de mesurer
l’adaptation prémorbide dans sa dimension sociale. La difficulté principale
réside dans le fait que la grille de cotation de l’ « Échelle abrégée de
l’adaptation sociale prémorbide » indique aux cotateurs de fonder leur
jugement sur certains faits spécifiques de la vie sociale du sujet alors
que, très souvent, ces faits spécifiques ne sont pas représentatifs de
l’adaptation sociale réelle du sujet.
En définitive, il semble qu’il soit difficile de porter un jugement global
sur l’adaptation sociale des sujets psychotiques. Les résultats tendent
à indiquer que l’abus de substances psychoactives ou la dépendance à celles-ci
est en lien avec certains indices d’adaptation sociale et d’adaptation
prémorbide. Toutefois, il semble assez difficile de définir et de mesurer
l’adaptation sociale, en particulier lorsqu’elle concerne des sentiments
subjectifs.
Remerciement
Cette étude a été subventionnée par le programme conjoint de subventions
de recherche en santé mentale du Fonds de la recherche en santé du Québec
et du Conseil québécois de la recherche sociale (numéro 9112-78-104).
Implications cliniques
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-
Il est important de considérer la problématique d’alcool ou de drogue lors
de l’évaluation clinique.
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Le potentiel d’adaptation sociale des sujets présentant un
« double diagnostic
» devrait inciter les cliniciens à les percevoir de façon plus positive.
|
|
L’interaction entre les diagnostics primaires et l’abus de substances psychoactives
situe l’intervention dans une approche intégrée qui tient compte de l’ensemble
de la problématique.
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Limitations
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-
La taille de l’échantillon est limitée.
|
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L’échantillon est composé, en grande partie, de sujets psychotiques rencontrés
en milieu carcéral ; ils ne sont pas nécessairement représentatifs de l’ensemble
des sujets psychotiques.
|
Les données ont été recueillies de façon rétrospective.
|
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Abstract
Objective: Is the abuse of psychoactive drugs in psychotic patients linked
to social adjustment?
Method: Fifty-five psychotic men from a detention centre or a psychiatric
hospital were assessed with the Social Adjustment Scale (SAS-II) and a
French version of the Phillips Rating Scale of Premorbid Adjustment in
Schizophrenia.
Results: In psychotic patients, the abuse of psychoactive drugs is linked
to some indicators of social adjustment and premorbid sexual adaptation.
Conclusion: Differences were found in some aspects of social functioning,
but it is difficult to establish an overall assessment of social adjustment.
Manuscrit reçu en janvier 1997, rédigé, et accepté en mai 1998.
1Assistante de recherche, Département de psychologie, Université du Québec
à Trois-Rivières, Trois-Rivières, Québec.
2Professeur, Département de psychologie, Université du Québec à Trois-Rivières,
Trois-Rivières, Québec.
Adresse : A Lépine (Gilles Côté), Département de Psychologie, Université
du Québec à Trois-Rivières CP 500, Trois-Rivières, QC G9A 5H7
Rev can psychiatrie, vol 43, décembre 1998